佛山市顺德区祥展市政工程有限公司620伦桂路建设工程事故调查报告
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于2022年06月12日发表
2016年6月20日11时40分左右，在顺德区伦桂路工程古鉴段（K8+670-K8+790）发生一起水泥搅拌桩机伤人事故，造成一人死亡，直接经济损失88万元。
事故发生后，区委、区政府和大良街道办事处高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了事故调查组，由区市场监督管理局（安全生产监管）常务副局长李发彬任组长，区公用事业管理局副局长潘茂章任副组长，区监察局、区总工会、区民政和人力资源社会保障局、区公安局、区公用事业管理局、区国土城建和水利局、区市场监督管理局（安全生产监管）、大良街道办事处派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定以及事故调查工作“四不放过”等原则，实事求是，对该事故进行调查处理，已基本查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：
一、佛山市顺德区祥展市政工程有限公司相关情况
佛山市顺德区祥展市政工程有限公司（以下简称祥展公司）成立于2004年5月9日，经营场所：佛山市顺德区大良广珠路大门路段东北侧顺德国际商业城第二层B区六座307-312号，属有限责任公司（自然人独资），社会信用代码：9144***********38M，法定代表人：罗志坚（男，50岁，顺德籍），注册资本贰仟贰佰万元人民币，经营范围：市政公用工程施工总承包叁级；房屋建筑工程施工总承包叁级；建筑起重设备租赁；钢结构工程专业承包叁级；地基与基础工程专业承包叁级，机电设备安装工程专业叁级；起重设备安装工程专业承包叁级（仅限于井字架物料提升机安装、拆卸和维护）。（经营范围涉及行政许可的须凭有效许可证或批准证明经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2015年11月30日，祥展公司与中交路桥建设有限公司伦桂路项目总经理部签订了伦桂路项目K5+744-K11+953段软基工程劳务分包合同。工作内容包括：1、袋装砂井（φ70mm）工程；2、CFG桩（φ400mm）工程；3、水泥搅拌桩（φ500mm）工程。
余小华，男，55岁，汉族，身份证号码：42220219********31，佛山市顺德区祥展市政工程有限公司普工。
罗志坚，男，50岁，汉族，身份证号码：44062319********18，佛山市顺德区祥展市政工程有限公司法人代表兼总经理。
陈子平，男，48岁，汉族，身份证号码：42220219********50，佛山市顺德区祥展市政工程有限公司SP-5搅拌桩机（1号机）机长。
二、事故发生经过和救援情况
2016年6月20日11时30分左右，在伦桂路工程古鉴段（K8+670-K8+790）路基施工区域的两组SP-5搅拌桩机机组人员准备下班吃饭。一组是SP-5搅拌桩机（1号机）机长陈子平和普工余小华，另一组是SP-5搅拌桩机（2号机）机长胡耀辉和普工陈金凡。陈子平将SP-5搅拌桩机（1号机）停机后就离开施工现场，普工余小华（死者）留下负责清理SP-5搅拌桩机（1号机）的水泥管和钻头。由于2号机处于维修保养阶段，所以胡耀辉和陈金凡下班后就直接离开施工现场到生活区去了。11时40分左右，胡耀辉和陈金凡听到施工区附近有机器运转的声音和人的呼救声，于是两人前去查看，发现余小华身体和衣服被SP-5搅拌桩机（1号机）搅在钻头处，胡耀辉当即关闭SP-5搅拌桩机（1号机），然后和陈金凡将余小华从SP-5搅拌桩机（1号机）钻头处救出来，并立即报警、呼叫救护车及通知项目部。随后120救援人员赶到事故现场对伤者进行抢救，经医护人员现场确认，余小华因身体和腿部严重受伤，造成大量出血，经抢救无效证实死亡。接报及时赶赴现场的公安、安监等部门迅速开展现场调查取证及善后工作。
三、事故造成的人员伤亡情况
经调查核实，事故造成1人死亡。
死者余小华，男，55岁，汉族，身份证号码：42220219********31，住址：湖北省应城市城北办事处。死者余小华是佛山市顺德区祥展市政工程有限公司普工。
四、事故调查具体情况
事故发生后，区市监局大良分局执法人员立即赶赴现场进行调查，对现场进行了拍照取证，初步确定了事故发生的经过和现场环境。
事故发生时使用的SP-5搅拌桩机（1号机）资料：
产品型号：SP-5，生产厂家：武汉市天宝工程机械有限责任公司，有出厂合格证书，出厂编号：200912267。实际使用管理单位是祥展公司。
规格参数，成桩深度：18m，最大扭矩（KNm）：51.7，钻杆规格（mm）：125*125*12，主电机功率：45KW，油泵电机：7.5KW。
组成部件：SP-5搅拌桩机主要由液压步履式底架、立架和导向加减压机构、钻机传动系统、钻具、液压系统、喷浆系统、喷粉系统、电气系统等部分组成。钻机机械系统主要由主电机、主离合和变速箱、正反挡变速箱、加压箱、蜗杆减速箱及转盘等部件组成。SP-5搅拌桩机钻具由方钻杆及钻杆接头、钻头等组成。
祥展公司《安全生产各工种安全技术操作规程》关于水泥搅拌桩安全技术操作规程的第二条的第五项：凡上岗者均应持有操作合格证。
SP系列水泥搅拌桩机使用说明书的5.4.3.8：停止喷浆后应仔细清洗各管道，保证下次使用各管道畅通。
区市监局大良分局执法人员对祥展公司的5名人员作了调查询问笔录，其中包括该公司的法定代表人兼总经理罗志坚、安全员陈国松、SP-5搅拌桩机（出厂编号：200912267，1号机）机长陈子平（与死者余小华一组）、SP-5搅拌桩机（出厂编号：200912268，2号机）机长胡耀辉、SP-5搅拌桩机（出厂编号：200912268，2号机）普工陈金凡（与胡耀辉一组）。经调查发现，每次完成当天水泥搅拌桩（φ500mm）工程施工任务后需要对SP-5搅拌桩机的输泥管道和钻头进行清理防堵塞的工作，清理工作由机组成员普工负责。根据调查分析，事故当时，陈子平将SP-5搅拌桩机（1号机）停机后就离开施工现场，余小华留在现场对SP-5搅拌桩机（1号机）进行清理防堵塞工作。余小华首先启动SP-5搅拌桩机（1号机）水泥泵用清水清理水泥管和钻头，另外，对不容易清理或者堵塞的部分位置用铁锤进行敲打清理。11时40分左右，因钻头某位置存在堵塞，该位置不便于人手敲打清理，于是余小华启动SP-5搅拌桩机（1号机）使钻头转动，当余小华用铁锤对钻头进行敲打清理时，因钻头不断转动及作用力大，不慎被卷入，同时钻头转动造成身体受伤。
（三）陈子平，祥展公司SP-5搅拌桩机（1号机）机组机长。陈子平于2016年5月7日通过培训考核（打桩机操作）取得了建设机械施工作业操作证，证件有效期至2022年5月6日。
（四）余小华于2016年3月1日与祥展公司签订劳动合同，于2016年3月2日-5日进行了三级安全教育，考试成绩75分。
（五）2016年6月23日，死者家属与祥展公司达成了赔偿意向，祥展公司对此事故向死者家属一次性赔偿88万元人民币。并同意于2016年6月26日前对死者遗体进行火化处理。
四、事故发生原因
（一）事故发生的直接原因
经过调查取证和综合分析，造成事故发生的直接原因是：
普工余小华安全意识不足，未遵守祥展公司《安全生产各工种安全技术操作规程》的要求，在未持有操作合格证的情况下，擅自启动SP-5搅拌桩机（1号机）进行清理工作，致使身体被钻头卷入造成受伤，经抢救无效后死亡。
（二）事故发生的间接原因
经过调查取证和综合分析，造成事故发生的间接原因是：
1、祥展公司主要负责人罗志坚未履行好安全生产负责人职责，对从业人员的安全生产教育和培训不到位，不能保证从业人员熟悉有关的安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，作业人员在SP-5搅拌桩机作业现场没有进行必要的安全管理及隐患排查，指挥现场作业和落实安全措施。
2、SP-5搅拌桩机（1号机）机长陈子平安全意识不足，在SP-5搅拌桩机（1号机）进行水泥管道清洗作业时，离开作业现场未对余小华进行监督指导，不能保证清洗工作安全进行。
六、事故性质
经过调查取证和综合分析，认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。
七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故责任单位和人员的处理建议如下：
（一）免予追究责任的人员
余小华，祥展公司普工，安全意识不足，擅自开启SP-5搅拌桩机（1号机）进行清理作业，未能意识到存在的安全危害因素，对本次事故发生负主要责任，鉴于余小华在本次事故中死亡，建议不予追究余小华的责任。
（二）追究责任的人员
1、祥展公司法人代表兼总经理罗志坚未履行好安全生产负责人职责，对从业人员的安全生产教育和培训不到位，不能保证从业人员熟悉有关的安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，作业人员在SP-5搅拌桩机作业现场没有进行必要的安全管理及隐患排查，指挥现场作业和落实安全措施。罗志坚违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，对事故发生负领导责任，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由安全生产监督管理部门依法对罗志坚进行处罚。
2、陈子平，祥展公司SP-5搅拌桩机（1号机）机长，安全意识不足，未对余小华的作业进行现场的监督指导，对事故发生负有间接责任，建议祥展公司对陈子平给予批评教育，依照企业规章制度给予处分。
八、事故防范和整改措施
（一）祥展公司的主要负责人罗志坚应依法履行在安全生产方面的职责。加强企业的安全生产管理工作，健全完善安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，加强安全生产规章和规程教育培训，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，加强作业现场的安全检查和管理并做好记录，发现存在安全事故隐患的，应当立即整改甚至暂停生产，切实消除安全事故隐患，防范类似事故发生。
（二）祥展公司应认真吸取事故教训，遵守有关安全生产的法律法规，严格落实生产经营单位安全生产主体责任，完善各类安全生产规章制度和安全操作规程，加强设备、设施的安全管理，加强隐患排查治理工作，全面提升企业安全管理水平。特别是加强对员工的安全生产教育培训，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程及技能，提高员工安全生产和事故防范意识。
（三）顺德区公用事业管理局要认真履行本单位的安全生产工作职责，督促各建设施工单位严格遵守有关法律法规，落实各项事故防控措施，严防同类事故发生。
佛山市顺德区祥展市政工程有限公司
“6·20”伦桂路建设工程事故调查组
