区医保局2021年法治工作情况报告

索取号:JG3900000-2021-013发布机构:区医保局标题:区医保局2021年法治工作情况报告文号:静医保〔2021〕10号主题分类:公安、安全、司法/司法成文日期:2021-12-10发布日期:2021-12-22

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区医保局2021年法治工作情况报告

区医保局2021年法治工作情况报告

2021年，在区委、区政府坚强领导下，在区委依法治区办精心指导下，区医保局坚持以***新时代中国特色社会主义思想为主导，紧紧围绕中央、市委和区委关于贯彻落实***法治思想、推进法治政府建设的重要决策部署，根据《中共静安区委全面依法治区委员会关于深入学习宣传贯彻***法治思想的通知》《静安区委全面依法治区委员会2021年工作要点和责任分工》要求，结合本单位工作实际，稳步推进法治建设各项工作。现将相关情况报告如下：

一、2021年法治工作开展情况

（一）主要成效

1、强化组织领导，依法履行政府职能

区医保局对标新要求，把推进依法行政作为机关工作的重要任务来抓，建立健全由主要领导牵头的推进行政执法工作领导小组，认真部署依法行政工作，将依法行政工作与局中心工作同谋划、同部署、同落实、同考核。自2020年6月起，新修订的《上海市基本医疗保险监督管理办法》（沪府令31号）公布实施，赋予各区医保局行政执法权。结合新办法出台，区医保局全面推进医保基金行政监管体系建设。

2、加强制度建设，规范公正文明执法

作为新的行政执法机构，相关执法制度并不完善，区医保局着力加强“三项制度”建设。通过与市医疗保障局、区司法局积极对接，寻求业务帮助和指导。对照相关文件，同步对本单位行政执法情况进行调研，发现问题及不足，确定解决方案。修订《静安区医疗保障局全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案》，研究制定《上海市静安区医疗保障重大行政执法决定法制审核办法（试行）》，明确推进线路图和时间表。

一是建立行政执法公示制度。组织执法人员积极参加市局组织的执法人员培训，提高规范执法意识。在执法活动中，严格执行2人以上执法规定，严格执行“亮证执法”制度，出示执法证，公示执法身份。制定静安区医疗保障局行政执法文书审批流程，按要求出具执法文书，告知行政相对人执法事由、执法依据、权利义务等内容，并做好说明解释工作。制作医疗保障专家辅助执法证，专家参与执法检查也出示证件，亮明身份。

二是建立行政执法全过程记录制度。制定医疗保险统一文书格式文本，明确执法文书制作的要求和流转要求。定期对文书书写进行检查，查漏补缺，不断提高文书书写质量。配备执法记录仪，设专人保管，建立执法记录仪使用登记制度。对重大案件现场执法活动进行全程音像记录，对记录资料严格依法依规归档保存，建立一户一档，对同一执法对象的文字、音像记录进行集中储存，并设专人负责。并逐步在执法过程中使用执法记录仪进行全程音像记录。

三是建立重大执法决定法制审核制度。根据市局要求，制定行政处理（处罚）决策程序办法，建立法制审核目录清单，对符合听证条件的行政处罚决定以及减轻行政处罚决定进行法制审核。鉴于医保局目前没有专职律师，故目前暂定由外聘法律顾问承担法制审核工作。

3、强化法制教育，落实普法责任制

按照“谁执法谁普法”总体思路，加强普法宣传，通过“静安医保”微信公众号发布打击欺诈骗保相关信息。今年5月，国家制定出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施。结合《条例》宣传，4月启动以“宣传贯彻条例 加强基金监管”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，深入推进“八个一”行动，共同营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

9月起，区医保局联合15家社区卫生服务中心共同启动“为群众办实事，医保政策巡讲进社区”活动。邀请专家进社区、园区、楼宇，以“识别欺诈骗保行为，远离违法违规”为主题，通过规范医保基金使用政策宣讲、医保政策咨询、打击欺诈骗保宣传资料发放等形式开展全方位普法宣传，提高参保人员的防范意识，规范使用本人医疗保障凭证，自觉维护医保基金安全。

4、创新监管模式，建立联合执法机制

由区医保局牵头与区卫生健康委、区公安分局、区市场监管局建立联席会议制度，互通案例查处情况，协调解决基金监管工作中存在的问题。建立联络员制度，负责相关案件的移送交接，查办协作等工作。

一是加强和规范事中事后监管。利用“互联网+监管”平台，联合市场监管局开展2021年静安区医保定点零售药店“双随机、一公开”监管联合抽查，随机检查医保定点零售药店4家。

二是以打击欺诈骗保专项治理为契机，加强医保基金监管。坚持监督检查全覆盖，自查自纠与抽查复查相结合；强化外部监管与加强内部管理相结合；日常常规检查与突击飞检相结合。按计划推进现场监督检查全覆盖，累计追款约311.79万元。

三是拓宽渠道，强化社会监督。按照《上海市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》文件要求，公布投诉举报电话，落实社会监督。做到“二个必查”，即有投诉必查、有举报必查，不放过任何线索。按照《上海市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，对举报人实施奖励。年内完成举报投诉案件查处5起。

四是严格监督检查，工作取得实效。至今共完成监督检查196家，其中三级医疗机构8家，二级医院15家，一级医院33家，内设机构11家，药店58家，长护险机构71家。累计行政处理追款约315万元，机构自查自纠退款合计176.5万。针对市监督所筛查出的“两个异常”参保人进行延伸审核，1-11月共面审392人，涉及违规339人，追款金额30.55万元。

5、培养法治思维，加强法治能力建设

一是落实领导干部学法用法。利用党组中心组学习活动，局领导班子和中层干部带头学法，营造全局干部职工努力学法良好氛围，定期组织开展干部教育培训工作，同时通过“干部在线学习”、“学习强国”、“干部培训双休日讲座”等平台，加强对习***法治思想和依法行政相关领域的学习。

二是创新法治教育形式。加强法制文化走廊建设，营造懂法、学法的浓厚氛围。组织集中学习《民法典》，并参加彭浦镇庆祝建党100周年民法典普法知识竞赛。积极借助区级资源开展讲座、培训、参观活动，进一步充实普法内容、形式，增强普法的趣味性和多样性。12月，结合宪法宣传月活动，邀请局法律顾问唐萌律师就新《行政处罚法》作专题授课，提高全体干部依法行政意识和工作能力。

（二）存在问题

1、法核机构、法核人员缺失

法务人员不足。目前我局以及下属的参公事业单位区医保事务中心都已满编。但无专职律师配备，也无法确定法核机构及部门。行政执法力量相对不足，有待进一步推进执法队伍建设。

2、监督管理水平有待进一步提高

通过打击骗保专项治理行动，监管工作取得了明显成效。但医保欺诈等违法行为，存在着实际发生多而发现查处少，行政处罚多而移送司法机关少等问题。主要瓶颈问题及难点在于：一是监管力量不足，专业性不强，导致医保监管工作不深不细；二是随着医保事业飞速发展，长护险机构、养老机构医务室不断纳保，单靠人员来监管，已经非常滞后。近年来虽然采用了信息化监管，但总体信息化建设仍跟不上医保事业的发展，信息化水平滞后现象，不能和医保发展相匹配；三是随着“互联网+医疗服务”模式在部分医疗机构的开展，成为医保监管的新课题，有待进一步研究。

（三）意见建议

受限于区医保局人员编制少的问题，在行政执法方面人员力量薄弱、专业知识储备不足、行政执法经验欠缺，建议区委依法治区办完善普法、执法工作上下联动机制，加强对基层普法、执法需求的深入调研，了解基层在依法行政方面的堵点、难点和实际困难，并积极组织专家队伍进行专门培训，切实提升基层部门依法治区工作实效。

二、2022年法治工作计划

（一）多方参与提升“长护险居家现场服务质控体系”建设

以市医保局《加强医疗保障智能监控推进医保监管规范高效执法的通知》为抓手，引导机构共同参与研发，抬升“长护险居家现场服务质控体系”的技术含金量以及精准性。同时对采集到的老人体征异常信息，发挥第一前哨的作用，及时数据实时推送方式到相关家属，引导及时就医治疗。

（二）推进医疗保障法治政府建设

规范落实行政执法三项制度，积极争取市局、区级对区医保局法制审核工作支持，加快区医保法制审核工作推进。加大法制审核专业人才培养补充力度，严格执行《上海市基本医疗保险监督管理办法》，不断规范法权限、程序、处罚标准，加强医保普法力度，引导全社会增强医保法治意识。

（三）持续完善综合监管机制

持续加强与区公安、卫健、市场监管、民政等部门联动，推进多部门“进一次门，查多项事”的联合检查机制和信息互通机制。完善欺诈骗保举报奖励机制，促进跨部门协同监管及行刑衔接机制常态化。积极引入第三方监管力量，加强重点领域、重点时间、重要点位的日常管理和监管，协同保持打击欺诈骗保高压态势。强化机构的主体管理职责，持续开展自查自纠工作。加大“飞行检查”、“随机抽查”、“预警检查”频次，加大对查实问题整改落实“回头看”工作力度，落实医保医师记分管理制度，确保监督检查效果。持续开展“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传活动，加大对医保欺诈行为的打击力度、曝光力度、惩处力度。加强基金预算管理，创新基金监管方式，依托人工智能、大数据等新技术，持续推进智慧监管。完善对医疗服务的监控机制，建立信息强制披露制度，探索推进机构诚信体系建设。

                       上海市静安区医疗保障局

                   2021年12月10日