关于福海街道国际会展中心项目工地814高处坠落重伤事故的调查报告

　　2019年8月14日,福海街道国际会展中心项目工地发生一起高处坠落事故,造成一人重伤,伤者于2019年9月17日因医治无效死亡。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(***令第493号)的要求,由区应急管理局牵头,宝安公安分局、市住房建设局、区总工会等部门有关人员参与,组成事故调查组,并邀请区监委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:

　　一、事故发生单位及工程概况

　　(一)事故发生单位

　　专业分包单位:北京创高建设工程有限公司(以下简称北京创高公司),统一社会信用代码:9111***********86H,住所:北京市平谷区滨河工业区零号区22号,成立日期:2000年7月10日,注册资本:1000万元人民币,法定代表人:朱元璨。该公司具备建筑业企业资质证书,建筑装修装饰工程专业承包贰级,建筑幕墙工程专业承包贰级等。

　　(二)事故相关单位概况

　　1. 施工单位:中建三局第二建设工程有限责任公司(以下简称中建三局二公司),企业类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),统一社会信用代码:9142***********97A,住所:武汉市洪山区鲁磨路306号,法定代表人:樊涛生,成立日期:2002年12月31日,经营范围:各类建筑工程总承包、专业承包、施工、咨询、技术开发及转让;路桥建设、建筑工程,具备房屋建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级、机电安装工程施工总承包壹级、地基与基础工程专业承包壹级、建筑装饰装修工程专业承包壹级、钢结构工程专业承包壹级、高耸构筑物工程专业承包壹级、环保工程专业承包壹级。

　　2. 监理单位:广州珠江工程建设监理有限公司(以下简称广州珠江监理公司),统一社会信用代码:9144***********88M,主体类型:有限责任公司(法人独资),住所:广州市越秀区永泰路50号101房,法定代表人:徐柱,成立日期:1991年5月23日,经营范围:专业技术服务业。

　　(三)事故工程概况

　　涉事工程名称为深圳国际会展中心(一期)施工总承包工程,位于深圳市宝安区福海街道,建设单位是深圳市招华国际会展发展有限公司(以下简称招华公司),2017年3月,招华公司将深圳国际会展中心(一期)工程监理发包给广州珠江监理公司,双方签订了《深圳市工程监理与相关服务合同》,广州珠江监理公司任命温育希为监理总监。

　　2017年5月2日,招华公司将深圳国际会展中心(一期)施工工程发包给中国建筑股份有限公司,双方签订了《深圳国际会展中心(一期)施工总承包工程施工合同》,2017年4月25日,中国建筑股份公司指派全资子公司中建三局二公司负责深圳国际会展中心(一期)项目北区土建工程,双方签订了《施工管理与经济责任协议书》,中建三局二公司任命游道炎为工程项目经理。

　　2018年4月30日,中建三局二公司将深圳国际会展中心(一期)涂料工程专业分包给北京创高公司,双方签订了《建设工程涂料工程分包合同》和《专业分包安全管理协议》,约定了各自的安全管理内容,同时北京创高公司任命王耀东为项目负责人。

　　二、事故经过及救援情况

　　(一)事故发生经过

　　2019年8月14日7时许,北京创高公司项目负责人王耀东安排涂料班组工人赵友明、苏红政前往工地A7馆负一层中廊地下室墙面进行涂料作业工作,赵友明站在移动操作平台站立面处负责墙面上部涂料工作,苏红政站在地面负责墙面下部涂料工作。10时许,赵友明站在移动操作平台站立面(距离地面高约约2.1米)进行墙面上部涂料工作时,不慎坠落至地面受伤。

　　经查:

　　1. 事发时赵友明自行将站立面(距离地面高约1.8米)移动至移动操作平台顶端(距离地面高约2.1米),站在顶端站立面处周围没有临边防护的情况下进行墙面上部涂料工作时不慎坠落至地面,坠落位置距离地面高约2.1米。

　　2. 事发时赵友明站在涉事移动操作平台站立面处进行墙面涂料工作时未系扣安全帽、未系挂安全带,不满足《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第3.0.5条“高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品,并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”的规定。

　　3. 北京创高公司履行安全生产管理职责不到位,仅对工人进行口头安全教育,未对工人进行培训和考核,也未严格监督工人按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

　　4. 中建三局二公司提供有赵友明等涂料班组工人三级安全教育培训的资料,对工人进行了安全技术交底,规定高处作业必须正确使用安全带。

　　5. 中建三局二公司及项目经理游道炎对创高建设公司的安全生产工作统一协调、管理不到位,未及时对工人违章作业的安全问题进行督促整改。

　　6. 广州珠江监理公司对会展中心项目工地负一层中廊地下室进行了日常安全巡查检查,并提供了《安全日志》《监理日志》等材料。

　　(二)事故救援情况

　　事故发生后,现场工人与工地管理人员立即将赵友明送往福永人民医院进行救治。2019年8月21日,赵友明的家属执意办理出院手续并将伤者从福永人民医院带回河南省老家中国人民解放军联勤保障部队第990医院进行治疗。福永人民医院出具的出院诊断为:急性特重型颅脑损伤、创伤失血性休克、多器官功能障碍综合征、腰1椎体爆裂性骨折、腰1左侧椎板骨折。2019年9月17日伤者经中国人民解放军联勤保障部队第990医院救治无效死亡,该医院出具的死亡证明为:赵友明于2019年9月17日因多器官衰竭死亡。

　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

　　(一)事故造成的人员伤亡情况

　　2019年8月14日赵友明被送往福永人民医院进行救治,2019年9月17日(自事故发生之日起第35天)死亡,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及《生产安全事故统计报表制度》第5.3条:“超过30天死亡的,不再进行补报和统计”。故此事故共造成一人受伤,伤者赵友明,男,54岁,河南省信阳市人。

　　(二)事故造成的直接经济损失情况

　　事故造成的直接经济损失约人民币146万元(含治疗费用)。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　赵友明安全意识淡薄,违章作业,在涉事移动操作平台站立面处进行墙面涂料工作时未系扣安全帽、未系挂安全带,在墙面上部进行涂料工作时,不慎从移动操作平台站立面处坠落至地面,从而导致本起事故发生。

　　(二)间接原因

　　1. 北京创高公司履行安全生产管理职责不到位,仅对工人进行口头安全教育,未对工人进行培训和考核,也未严格监督工人按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

　　2. 北京创高公司项目负责人王耀东履行安全生产管理职责不到位,未组织制定本单位安全生产教育和培训计划,未认真督促和检查施工现场的安全生产工作,未及时消除工人违章冒险作业的生产安全隐患。

　　3. 中建三局二公司及项目经理游道炎对创高建设公司的安全生产工作统一协调、管理不到位,未及时对工人违章作业的安全问题进行督促整改。

　　(三)事故性质

　　调查组认为,本起事故是一起因公司及其负责人安全管理不到位、工人安全意识淡薄而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:

　　(一)北京创高公司履行安全生产管理职责不到位,仅对工人进行口头安全教育,未对工人进行培训和考核,也未严格监督工人按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款,第四十二条的规定,应对本起事故负主要责任。但根据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》(安监总厅政法函〔2014〕136号)、《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》(粤安监函〔2015〕367号)及《关于对〈关于1至2人重伤事故立案调查有关问题的请示〉的法律意见》(深宝法制函〔2015〕217号)中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故,一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定,建议在本起事故中不对北京创高公司予以罚款处罚。但对北京创高公司“履行安全生产管理职责不到位,仅对工人进行口头安全教育,未对工人进行培训和考核,也未严格监督工人按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品”的违法行为,建议由市住建部门依据相关规定予以处理。

　　(二)北京创高公司项目负责人王耀东履行安全生产管理职责不到位,未组织制定本单位的安全生产教育和培训计划,未认真督促、检查施工现场的安全生产工作,未及时消除工人违章冒险作业的生产安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)项、第(五)项的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　(三)中建三局二公司对北京创高公司的安全生产工作统一协调、管理不到位,未及时对工人违章作业的安全问题进行督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第(二)款的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　(四)中建三局二公司项目经理游道炎对北京创高公司的安全生产工作统一协调、管理不到位,未及时对工人违章作业的安全问题进行督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第(二)款的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　(五)赵友明安全意识淡薄,违章冒险作业,在涉事移动操作平台站立面处进行墙面涂料工作时未系扣安全帽、未系挂安全带,在墙面上部进行涂料工作时,不慎从移动操作平台站立面处坠落至地面,从而导致本起事故发生,应对本起事故负直接责任。鉴于其死亡,建议免予追究其责任。

　　六、防范和整改措施

　　(一)北京创高公司应认真汲取本起事故的深刻教训,进一步落实本单位安全主体责任,加强安全生产管理工作,防止类似事故再次发生,并做到如下要求:

　　1. 加强本单位安全生产管理,建立、健全安全生产责任制,制定完善本单位的安全生产管理制度和生产条件。

　　2. 加强对员工的安全教育和培训,提高员工的安全素质。

　　3. 本单位主要负责人要认真履行安全管理职责,严格督促落实安全管理制度和安全操作规程的执行。

　　(二)中建三局二公司应认真吸取本起事故的深刻教训,防止类似事故再次发生,并做到如下要求:

　　1. 加强对工地员工的入场安全教育和培训,提高员工安全意识,确保员工切实掌握本岗位的安全防护知识和技能,保障安全措施的落实。

　　2. 加强对施工工地现场的安全管理,督促员工严格遵守项目工地的安全管理制度和操作规程,及时发现并制止员工违章、冒险作业行为。

　　3. 项目主要负责人要认真履行安全管理职责,加强督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全隐患。

　　(三)市行业监管部门以此为鉴,加强安全监管力度,加大安全生产宣传教育,防范此类事故再次发生。