我市积极探索建立DRG运行过程中争议处置机制

从市医疗保障部门获悉，我市在开展疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点的实践中，积极探索建立DRG运行过程中争议处置机制，对各种争议情形的处理处置进行尝试。目前我市已实现在控制总费用盘子中，精准预测风险调节金所需要比例后再测算出各级医院费率，利用权重差距支持急慢分治、促进分级诊疗。

据了解，在DRG实践中，关于权重、费率、病组、监管、结算的争议屡见不鲜。因为在实际操作中，历史数据质量参差不齐，计算出来的权重值与临床实际可能存在偏差，出现过大、过小、暂定权重等情形，容易引发医疗机构与医保部门之间的争议。对此，我市尽量让权重还原真实、贴近临床，并在计算费率上坚持收支平衡、兼顾分级诊疗原则。为避免相同疾病因险种不同得到差异服务，市医保部门在DRG付费改革中还引入统一险种费率、同城同病做法，引导医院更公平对待每一位病人，不因险种差异而区别对待患者。同时鼓励基层开展常见病诊疗，将头痛、高血压等部分病种设为基础病组，二三级医院统一执行二级医院费率，鼓励基层医院多接收常见病患者，让病人回归基层医院。

医疗机构在显示中经常会因分组方案不完善、使用临床新技术、诊疗行为习惯和管理环节差错等因素，导致病组分组效果与预期目标不符，出现争议。我市在解决此类争议时，定期受理医疗专家建议并充分讨论完善DRG相关分组建议及时上报，同时探索按项目付费、按床日支付等新的支付方式，推进DRG付费工作不断优化完善。

由于各家医疗机构对于医保编码规则的理解掌握程度不同，在运行中也容易出现高编、低编、错漏编等差错。市医保部门会在年末邀请国家、省级专家对问题病组进行论证，从质控、编码和临床规范等角度对每一份病历进行审核，发现问题并及时纠正。并及时通报论证和审核的结果，让各机构也能从中找出问题的原因，提高自身技术能力。（纪荣兰 韦秋红）