桐乡市引进市场化专业之手参与居民医保意外伤害调查显成效

近年来，桐乡市不断完善城乡居民基本医疗保险制度，积极探索居民医保意外伤害补偿新机制，通过引入商业保险公司参与意外伤害调查工作，完善政策措施，强化沟通合作，创新工作方法，加强监督管理，居民医保意外伤害调查工作取得了显著成效。2013-2014年，商业保险公司的专业调查团队参与意外伤害调查案件2946件，同比增加30%；其中查实不符合政策报销退回539件，同比增加20%，涉及***金额844.73万元，有力保障了居民医保基金安全，维护了参保群众权益。其主要做法是：

一、夯实基础，完善三项措施

一是完善意外伤害调查机制。在总结历年来居民医保意外伤害案件的基础上，广泛听取基层工作人员意见，积极采纳法律人士的主张，同时联合司法、财政等部门，组织商讨意外伤害案件外包实施具体方案。经过5个多月的前期调研准备，制订出台了《桐乡市城乡居民基本医疗保险意外伤害病人补偿认定标准》，主要针对建房意外伤害、交通事故意外伤害、存在雇佣（承担、承包）关系的意外伤害等9项内容进行了阐释，从而使意外伤害责任认定更加规范化、制度化和标准化，为意外伤害调查工作提供了有力的制度保障。

二是完善意外伤害调查外包服务方案。分析近两年意外伤害案件补偿数据，科学测算下一年度基金支出情况，并积极征求各方意见和建议，制定了《桐乡市城乡居民基本医疗保险意外伤害调查服务外包协议》,明确了服务内容、结算方式、经办方法和双方权利义务等7项内容。同时，为保障居民医保调查工作有序开展，配套制订了《居民医保意外伤害稽核流程》。通过向全市公开招标，最终由符合资质的商业保险公司承担意外伤害调查服务工作。

三是完善意外伤害调查考核办法。对商业保险公司实施外包服务工作和成效情况双向考核。制定《桐乡市城乡居民意外伤害调查服务考核标准》，涵盖业务管理、调查质量和调查成效等7方面的考核内容，考核结果将与商业保险公司奖励资金相挂钩。市合管办对商业保险公司意外伤害调查工作开展定期抽查，抽查情况记入年末考核评定。同时，开通意外伤害调查举报热线，接受社会公众的监督，维护公平公正，确保基金使用安全。2014年，未出现因调查案件不公或差错而引起的投诉举报。

二、明确职责，强化三方合作

一是把好意外伤害审核前沿关口。市内10家定点医疗机构设有意外伤害协管员，负责受伤情况的第一手调查记录工作。在外伤病人入院时由协管员、经治医生提前介入调查，填写患者受伤经过，对事实明确、没有赔付责任的，开通实时结报；对有疑问、事实不清的，先作自费处理，交由商业保险公司再调查；对有赔付责任的，不予报销。同时，定点医疗机构配合商业保险公司做好病历等资料的调取、实时结报案件的抽查工作。2013-2014年，市内定点医疗机构共审核意外伤害约11065件。

二是打造基金安全坚固城墙。商业保险公司组成强大工作团队，常驻工作人员2名、实地调查人员8名，大大提高了调查核实、材料核实、作出结论等环节的工作效率。同时注重调查取证渠道，走访当地村民，与当事人员见面，做好调查笔录和签字确认工作。为获取更加清晰有力的证据，向交警、公安等部门调取相关材料和监控，提高调查认定可靠性，从而做到事实清楚，有据可依。商业保险公司将事实调查清楚后，撰写调查报告，提交市合管办审核。同时，商业保险公司针对市内定点医疗机构实时结报的案件进行重点抽查，2013-2014年共复查意外伤害案件300多件。

三是加强意外伤害补偿统筹管理。对调查取证终结、拟作出报销决定，实行调查人员签字、市合管办审核制度。市合管办审核商业保险公司意外伤害调查报告，要求做到事实清楚、责任明确，对达不到认定标准的案件责令重新调查，2014年共审阅意外伤害1695人次。同时，监督市内定点医疗机构意外伤害调查工作，审核医疗机构调查记录，要求医务人员将意外伤害调查工作做实做细。同时，加强商业保险公司意外伤害补偿情况的检查，确保报销输入符合居民医保《药品目录》和《诊疗目录》规范，对不符合居民医保报销政策的情况及时整改。

三、提升服务，实现三赢目标

一是政府职能得到转变。引入商业保险公司前，政府部门主要负责调查和裁定报销案件，既是运动员又是裁判员。通过意外伤害补偿工作外包商业保险公司的方式，政府部门从政策的制定者、管理者和执行者的三重身份中分离出来，成为真正的管理者。政府负责开展意外伤害调查的监督、审查、考核等工作，监督医疗机构、商业保险公司调查补偿工作，维护群众利益。同时，政府设立市民举报热线，接受参保群众监督，真正实现社会的公平、公正。

二是工作效率得到提高。定点医疗机构作为意外伤害审核第一关，对调查事实明确可纳入报销范围内的，由医院实时结报，不明确由患者自费结帐出院，交由商业保险公司调查。商业保险公司作为第三方参与，具有人员配备充足，分支机构覆盖广等特点，能确保报销案件1个月内完成调查，10个工作日内完成资料录入、费用结算和报销款拨付，从而有效地解决了案件调查面广、调查人手少的难题。两年来，商业保险公司共完成意外伤害调查2946件。

三是基金安全得到保障。2014年1-12月，市内定点医疗机构实时结报2089件，查实不可报销2800多件；商业保险公司共调查意外伤害1496件，查实295人不符合政策报销范围,涉及***金额429.10万元。同时,商业保险公司对定点医疗机构进行监管，对2014年实时结报中的88份重点案件进行复查回访，发现8件存在第三方责任等情况不属于政策报销范围，并且追回居民医保基金9.61万元。居民医保引入第三方机构参与意外伤害调查，确保了基金的安全运行。