关于印发徐州市基本医疗保险外伤（中毒）核查办法的通知

各县（市）、铜山区、贾汪区人力资源和社会保障局，各定点医疗机构：

现将《徐州市基本医疗保险外伤（中毒）核查办法》印发给你们，请遵照执行。

                       徐州市人力资源和社会保障局

                                2017年11月29日

徐州市基本医疗保险外伤（中毒）核查办法

第一条 为加强基本医疗保险支付范围管理,有效防止基本医疗保险基金不合法支出，确保医疗保险基金安全运行，根据《中华人民共和国社会保险法》和徐州市基本医疗保险有关规定,制定本办法。

第二条 我市参加基本医疗保险的人员，因外伤（中毒）住院治疗，需使用医疗保险基金支付的，适用本办法。

第三条 各统筹地区医疗保险经办机构（简称经办机构）负责本统筹区的基本医疗保险外伤（中毒）核查工作。经办机构可以委托商业保险公司开展外伤（中毒）核查。

第四条 外伤（中毒）核查是指经办机构及其委托的商业保险公司对于参保人员外伤（中毒）时间、地点、原因、经过、送医过程、票据、费用、医疗文书、是否本人就医等真实性的核查。

第五条 参保人员因外伤（中毒）在统筹区内定点医疗机构住院治疗、需使用医疗保险基金支付的，按下列程序核查：

（一）定点医疗机构临床科室接诊时，应在参保人员首诊病历上对外伤（中毒）时间、地点、原因、部位四要素作详细记录。

定点医疗机构临床科室在接诊时应当向参保人员（或其代理人）提供外伤（中毒）核查申请表，由参保人员（或其代理人）于入院24小时内如实填写，首诊医生核实并签字确认。定点医疗机构应在收到核查申请表当日，将核查申请表及所附资料移交经办机构或者经办机构委托的商业保险公司。

（二）经办机构及其委托的商业保险公司在收到核查申请表及所附资料后，应安排不少于两名核查人员进行床前核实。医疗机构及定点医师应予以配合，并根据调查需要提供病案等相关材料。

（三）参保人员（或其代理人）应配合核查，按核查要求及时提交门诊病历、交通事故责任认定书、目击证人证明、调解协议书、法院判决书、公安部门或就读学校证明等相关材料。如二次住院治疗的，需提供首次就诊住院病历、***等材料。

（四）经办机构及其委托的商业保险公司可以通过赴案发地调查、入住院病房与参保人员面谈取证、录音录像、制作笔录等方式，核实相关情况后出具核查结论。

（五）外伤（中毒）核查结论应在参保人员出院前作出，并反馈给定点医疗机构和参保人员（或其代理人）。

（六）因情况复杂，核查结论在参保人员出院前未能作出的，经参保人员（或其代理人）书面申请，医疗保险基金可先暂付，待核查结论作出后按相关规定处理。

（七）参保人员对核查结论有异议的，可以于接到核查结论3个工作日内向经办机构陈述、申辩。

第六条  零星报销和异地就医直接结算中涉及外伤（中毒）的，经办机构应开展核查。

第七条  拒不配合核查、未经核查以及核查未通过的，其医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

第八条  定点医疗机构和定点医师在收治外伤（中毒）的人员住院治疗时，不得开具与事实不符的假病历和假证明，不得违反核查结论给予刷卡结付。

违反前款规定的，按照各统筹区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议及相关规定予以处理。

第九条 骗取医疗保险基金的，由社会保险行政部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《徐州市基本医疗保险违规行为处理和举报奖励办法》（徐州市人民政府令第122号）等予以处理；情节严重，涉嫌犯罪的，移交相关部门追究刑事责任。

第十条  外伤（中毒）核查具体工作流程，由各统筹地区经办机构另行制定。

第十一条 一至六级残疾军人参照本办法执行。

第十二条  本办法自2018年1月1日起执行。