关于对顺德区医疗和生育保险定点医疗机构管理规定（征求意见稿）征求公众意见的通告

    现对《顺德区医疗和生育保险定点医疗机构管理规定（征求意见稿）》，征求公众意见，时间为2015年7月8日至14日。

    特此通告

 佛山市顺德区民政和人力资源社会保障局
2015年7月8日

    （联系人：倪先生，电话：22831021，邮箱：niht@shunde.gov.cn）

顺德区医疗保险和生育保险定点医疗机构管理规定

（征求意见稿）

第一章  总则

    第一条  为进一步强化我区医疗、生育保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）管理，保障定点医疗机构以及参保人员双方的合法权益，确保保险基金合理、安全运营，根据《社会保险法》、《佛山市医疗保险和生育保险定点医疗机构管理办法》（佛人社〔2013〕318号）以及有关法律法规，配合推进公立医院综合改革，结合我区实际，制定本规定。

    第二条  本规定所称的定点医疗机构是指具有卫生行政部门核发的医疗机构执业许可证，经社会保险行政部门资格审查确定，并与社会保险经办机构签订医疗服务协议，为社会保险参保人员提供医疗服务的我区医疗机构。

    第三条  区社会保险行政部门负责审查确定定点医疗机构资格，依照有关规定组织相关部门开展定点医疗机构的监督、考核及审核工作；组织开展年度考核以及专项检查工作，并出具综合意见和情况通报；组织召开有关重大处理决定的会议，合议确定定点医疗机构违规情节轻重程度。

    区卫生行政部门负责医疗机构执业许可资格的审定，参与定点医疗机构的资格条件确定、核准和监督管理工作；按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规实施对医疗机构及其卫生技术人员的监督管理，依法规范医疗机构及其卫生技术人员的医疗服务行为和职业道德规范，实行医疗机构医护质量监控，确保医疗机构的医疗安全。

    区社会保险经办机构负责与获得定点资格的医疗机构签订医疗服务协议，对定点医疗机构履行医疗服务协议情况进行监督检查和考核，并对其违约行为实施相应处理；负责与定点医疗机构进行医疗费用的审核结算，组织实施定点医疗机构涉及社保基金的日常管理，在年度考核时协助进行综合评议；参与专项检查和年度考核等相关监督及查处工作，配合社会保险行政部门、卫生行政部门对有关数据材料的调阅；负责举报奖励金的核定及发放。

第二章  定点医疗机构基本守则

    第四条  定点医疗机构必须严格执行社会保险政策及有关的医疗、生育保险制度，认真履行医疗服务协议；贯彻落实卫生行政部门制定的规章制度；严格遵守有关医疗卫生、药品、医疗器械的质量标准以及医疗服务收费标准。

    第五条  定点医疗机构应当做好医疗、生育保险政策培训工作，确保有关人员熟识医疗、生育保险有关政策；严格按照社会保险有关政策规定开展医疗、生育保险基金或医疗保险个人账户资金的结算工作，主动为患病者提供财税部门专用票据、费用明细清单及相关材料。

    第六条  定点医疗机构必须建立完善的医保管理制度和组织架构，配备分管领导及专（兼）职管理人员，主动配合管理部门开展相关工作；建立医保信息管理系统，积极配合社会保险经办机构对费用结算进行联网管理。

    第七条  定点医疗机构应当切实提高医疗质量，为参保患病者提供必要、合理的医疗服务，在各临床科室中广泛应用《广东省基本医疗保险诊疗常规》对患病者进行因病施治；在医疗场所显要位置设立医保宣传栏，向参保患病者公开宣传社会保险有关政策；设置清晰醒目的就医指引标识或服务台；畅通参保患病者咨询投诉渠道。

    第八条  定点医疗机构务必定期做好内控及自审工作，认真核验参保患病者的社会保险就医凭证，常规性开展内部医疗行为的监控自纠以及医保基金的费用管理，发现问题及时整改，并如实填报职能管理部门要求的有关报表、书面总结以及自查报告。定点医疗机构发生机构名称、所有制性质、经营类别、法定代表人、诊疗科目项目、床位数和医疗等级变化，以及发生地址迁移、停业或关闭等情形的，应当按规定及时向区社会保险行政部门书面申报办理相关手续。

第三章  违规违约行为

    第九条  对于定点医疗机构违反《佛山市医疗保险和生育保险定点医疗机构管理办法》，或违反与社会保险经办机构签订的基本医疗保险（生育保险）定点医疗机构医疗服务协议，以及本章所规定内容统称为违规违约行为。

    第十条  对于定点医疗机构的违规违约行为，按其情节轻重分为一般违规违约行为和严重违规违约行为，并由相关部门按各自职能对其进行相应处理。

    第一节  一般违规违约行为

    第十一条  对参保患病者的检查、治疗、用药或选择医用材料不符合诊疗常规和技术操作规程。

    第十二条  违反价格主管部门制定的价格政策收费。

    第十三条  不按社会保险有关政策规定使用医疗、生育保险基金，支付医疗、生育保险目录范围以外的费用；或将属于医疗、生育保险基金支付的医疗费用转由参保患病者支付。

    第十四条  将出院医嘱中的诊疗项目及医疗服务设施费用纳入医疗、生育保险基金记账范围；不按诊疗常规的剂量开药、出院带药或不按医嘱或处方为参保患病者提供检查、治疗及配药。

    第十五条  对社会保险经办机构日常医疗费用审核或监管工作不配合，未能为驻院办工作人员予以工作支持；或出具虚假证明，影响有关职能部门开展相关管理工作。

    第十六条  无正当理由拒绝为参保患病者提供相应医疗服务；或不如实将参保患病者的医疗费用明细全部录入医疗、生育保险信息管理系统的；或对医疗、生育保险的相关政策、办法进行误导性、欺骗性宣传。

    第十七条  其他违规违约行为，情节轻微的。

第二节  严重违规违约行为

    第十八条  串换诊疗项目或药品；或将医疗、生育保险信息管理系统提供给其他机构（含未取得定点医疗机构资格的分支机构）使用。

    第十九条  不按有关要求及规定安排参保患病者住院、出院、转院；默许、引导参保患病者住院期间不在院，或出现参保患病者住院期间不在院时未进行登记并在两个小时内向社保经办机构报告情况。

    第二十条  以各种方式引导参保患病者外购药品、材料等医疗卫生物品在定点医疗机构使用（特殊或抢救药品、材料除外）；或组织、协助变卖使用医疗、生育保险基金所得药品或医用材料。

    第二十一条  采取分解住院、重复住院、故意延长参保患病者住院时间等违规违约手段，增加医疗、生育保险住院人次或费用。

    第二十二条  违反医学临床路径，不合理使用药品以及高值医用耗材，造成医疗资源重大浪费及过度治疗，给参保患病者带来异常、高额医疗费用。

    第二十三条  采取虚假住院，办理冒名记账就医或者以欺诈、伪造证明材料，或以虚开药品药材等手段，或违规使用医疗、生育保险基金支付非参保患病者的医疗费用，骗取医疗、生育保险基金支出；或以其他形式骗取社会保险基金支出。

    第二十四条  其他违规违约行为，情节严重的。

第四章 监督检查

    第二十五条  政府相关职能部门按职责加强对定点医疗机构的监督管理，客观公正、依法依规对其执行制度和履行协议情况实行检查并进行处理。监督检查内容包括医护人员执业资格、诊疗行为、财务状况等，监督检查方式包括：随机抽查、专项检查、追踪检查和年度考核等其他各种措施。

    第二十六条  随机抽查。区社会保险经办机构可根据工作需要对定点医疗机构进行随机抽查，具体实施方案由区社会保险经办机构结合市级经办机构的部署制订。其中抽查病案的评审原则上由区社会保险经办机构从区社保医疗专家库中随机抽取专家进行点评。

    第二十七条  专项检查。区社会保险行政部门每年牵头联合相关部门，结合本规定第三章第二节所列举的情形分别确定若干个年度专项检查项目，并按照不少于全区定点医疗机构总数10%的比例抽取定点医疗机构作为检查对象，根据当年所定项目开展针对性的检查行动。

    当年度专项检查中存在有违规违约行为的定点医疗机构，将直接列为下一年度专项检查的必检对象。在下一年度的专项检查时，对该定点医疗机构除复查上一年度确定的项目外，同时增加本年度所确定专项检查的项目。

    第二十八条  追踪检查。在随机抽查或专项检查中，发现定点医疗机构存在严重违规违约行为的，其中病案检查通过率在80%以下，或者涉及基金支付金额10万元以上的，由区社会保险行政部门牵头联合相关部门组成联合检查组，对该定点医疗机构进行复查。经一次复查后，定点医疗机构复查的病案通过率在85%以下，或者涉及基金支付金额仍在5万元以上的，由联合检查组实施追踪检查，追踪检查以一次为限。

    第二十九条  病案评审包括病历及处方，以区社保医疗专家库的医学专家评审意见为最终定论。区社保医疗专家库由区社会保险经办机构根据实际通过调用的市级医疗专家库，以及结合区卫生行政部门推荐的区内医学专家进行组建。

    第三十条  随机抽查、专项检查和追踪检查中的病案抽取原则是：从检查之日起，在本社保年度倒推半年内（不足半年按实际发生月份）的病历和处方为主，检查病案的比率原则上为在此时间区间内结算人次病案数量的5%，封顶100份；病案数量在30份以下的，全部检查。其中复查及追踪检查均以新发生病案计算（新发生病案数量在10份以下的，延后至病案满10份执行）。

    第三十一条  年度考核。每个社保年度结束前后，由区社会保险行政部门牵头，会同相关职能部门对区内所有定点医疗机构按有关规定实施全面考核检查，检查的项目主要为医保制度的执行落实情况以及服务协议的履约情况等，具体方式及安排根据工作实际情况而定。

    第三十二条  建立部门联动机制。对定点医疗机构有异常行为的，政府相关职能部门组建工作组派驻该医疗机构开展监督检查。其中区社会保险行政部门负责牵头做好有关协调及保障等工作；区卫生行政部门按照层级管理和属地管理、日常监督与专项督查相结合的原则，负责监督查处有关医疗服务行为，核准确定在监督检查中专家对抽检病案的点评意见；区社会保险经办机构负责实施协议管理及相应处理。

    第三十三条  推行信息化监控。进一步加强现代信息管理技术的更新，推进住院、门诊审核系统应用实现后台监控；规范定点医疗机构POS机的应用及管理。定点医疗机构必须保证信息系统能够与社会保险经办机构进行匹配和数据同步对接，使社会保险经办机构能利用信息系统实时获取医疗机构全部患病者的就诊信息，满足医保基金的监管需要。

    第三十四条  引入第三方监审。根据有关工作情况需要，政府相关职能部门每年可按照全区定点医疗机构总数量30%的比例抽取医疗机构作为第三方监审对象，委托第三方审计机构对其进行全面审计，重点监审药品及耗材出入库、医疗费用管理等情况。

    第三十五条  强化社会监督效应。发挥社会各界对社会保险基金的监督作用。区社会保险经办机构完善及畅通监督举报渠道，加快案件办结及优化申领手续，大力倡导公民、法人及社会组织对医保基金方面的违规违约行为进行监督举报。对经核查举报事项属实，并符合有关规定的举报者，按相关奖励办法进行奖励。

    第三十六条  实行业内交叉监控。对于在监控或举报中发现有异常行为的定点医疗机构，可实施专家驻院督导制度。在政府相关职能部门派驻工作组的同时，由工作组从区社保医疗专家库中抽取有关专家，安排同等（或以上）级别的非该医疗机构的专家或退休的医疗专家驻院一段时期进行监督检查。

    第三十七条  严格执行行业管理。卫生行政部门全面监督医疗机构的医疗服务行为，对定点医疗机构的所有不良执业行为均建立记分档案，严格按照《广东省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法》（以下简称《记分办法》）进行相应处理，定期将有关情况向社会公告。医务人员有关的违规行为也将录入医师执业注册信息系统，并在全区范围内进行通报。

第五章  处理措施

    第三十八条  根据监督检查情况，凡在服务协议期内发现存在违规违约行为的，均须实施相应处理。处理分为警告、通报批评、责令整改、取消资格等多种方式。其中对涉及医疗费用或社保基金支付的，按规定给予相应罚款处罚。

    第三十九条  警告。对于定点医疗机构未按基本守则开展医疗服务，首次发生一般违规违约行为，情节轻微，涉及医保基金支出或参保患病者累计自负总费用1000元以下，并且未造成重大社会影响的，由社会保险行政部门予以警告处理；由卫生行政部门按照《记分办法》进行记分处理。

    第四十条  通报批评。对于定点医疗机构在社保年度内再次发生一般违规违约行为；或发生一般违规违约行为情节较重，涉及医保基金支出或参保患病者累计自负总费用1000元以上、5000元以下的，由区社会保险行政部门予以通报批评；由卫生行政部门按照《记分办法》进行记分处理，并对主管人员、直接责任人予以通报批评，对涉及医生进行诫勉谈话。

    第四十一条  责令整改。对于定点医疗机构社保年度内有下列情形之一的，由社会保险经办机构责令定点医疗机构限期整改，并视整改情况由社会保险经办机构暂停医疗服务协议1-3个月；由卫生行政部门按照《记分办法》进行记分处理，并对定点医疗机构直接负责的主管人员和其他直接负责人员作出行政处分。

    （一）被通报批评2次以上；

    （二）连续2年在专项检查中发现确认有违规违约行为；

    （三）发生一般违规违约行为情节严重、涉及医保基金支出或参保患病者累计自负总费用合计或累计达5000元以上的；

    （四）发生严重违规违约行为第十八至第二十一条之一的。

    第四十二条  取消资格。对于定点医疗机构在社保年度内有下列情形之一的，由社会保险经办机构终止医疗服务协议；由社会保险行政部门取消其定点医疗机构资格；由卫生行政部门按照《记分办法》进行记分处理，并对定点医疗机构负责人、分管领导作出行政处分，取消有关年度评优资格。

    （一）被通报批评3次以上的；

    （二）被再次责令整改的；

    （三）连续3年专项检查中发现确认存有违规违约行为的；

    （四）发生严重违规违约行为第二十二至二十四条之一的；

    （五）经责令整改仍不合格的，给社保基金、参保患病者利益造成严重损害以及造成社会不良影响的。

    第四十三条  其他违规违约行为由区社会保险行政部门会相关管理部门研究确定，并视其情节轻重对应第三十九至第四十二条规定进行处理。

    第四十四条  凡违规违约行为涉及的医疗费用，社会保险基金一律不予支付，已支付的违规费用，由社会保险经办机构予以全额追回。对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，除责令退回骗取的社会保险基金外，由社会保险行政部门对其处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

    医疗机构及个人违规违约行为违反《医疗机构管理条例》、《执业医师法》相关规定的，由卫生行政部门依法进行查处。违规违约行为性质恶劣构成犯罪的，移交司法机关依法追究有关人员刑事责任。

    第四十五条  对定点医疗机构在服务协议期内的所有违约行为，均由社会保险经办机构记录到年度考核综合考评，并按照有关规定进行质量保证金处理。

    第四十六条  定点医疗机构服务协议期内受到通报批评的，在由我区进行的下一年度医保基金分配中不得予以增长；定点医疗机构协议期内受到责令整改的，医保基金分配中控制在最高给予原分配总量的90%内；在年度清算中，定点医疗机构无正当理由年度总额使用比例超出115%以上的，视同违规违约行为予以警告，连续两年或以上的予以通报批评。

第六章 附则

    第四十七条  本规定由区社会保险行政部门负责解释。

    第四十八条  本规定所列数值为“以上”的含本数，“以下”的不含本数。

    第四十九条  本规定自公布之日起实施。此前我区出台的相关工作方案与本规定不一致的从本规定执行。如上级有新规定，从其规定。

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