提升保障水平延伸医保服务创新打造两病防控威海模式

为深入贯彻落实******关于保障人民健康安全的***精神，把人民健康放在优先发展的战略地位，主动融入“健康中国”行动，聚焦门诊慢性病医疗保障。威海市医保局以高血压、糖尿病（两病）防控为切入点，通过提升保障水平、加强基金支撑、延伸医保服务等，切实减轻参保居民的门诊负担，创新打造了“两病”的威海模式。11月30日，有关高血压及糖尿病的医疗保障机制正式印发，开启“两病”防控威海新模式。

 提升门诊医疗保障待遇，不断提升群众“获得感”

30日，威海市医保局印发了《关于完善参保居民高血压糖尿病门诊治疗医疗保障机制有关问题的通知》（威医保发〔2019〕63号），进一步提升“两病”门诊治疗待遇水平，惠及更多群体，助推医保向健康端延伸。

该通知下发后，“两病”居民纳入保障范围的医疗费用，由居民医保基金按照不同缴费档次和定点医疗机构级别予以支付：一级及以下定点医疗机构不设起付标准，二级及以上定点医疗机构的起付标准为100元，起付标准以上的费用，支付比例为60%，一个医疗年度内，按照一档标准缴费的，最高支付限额500元；按照二档标准缴费的，最高支付限额1000元。惠民政策实施预计将减轻“两病”患者门诊负担1亿多元。

为方便群众，再次降低“两病”准入条件。原高血压准入要求有尿液、心电图、超声或X线检查，糖尿病要求有临床症状的基础上，降低准入条件，参照基本公共卫生服务规范中的有关标准，仅需血压或血糖异常即可纳入保障范围，将医保向前延伸至健康管理端，早预防、早治疗，大量减少脑卒中、慢性肾功能衰竭、心梗等众多终末期严重疾病的人数，从而减少医保基金在终末期慢病治疗方面的支出。预计政策调整将惠及原不在保障范围的人群约25.6人。 

在用药保障基础上，威海市将检查、检验等合规门诊费用一并纳入保障范围，从“两病”患者切身需求出发，利于其更好地进行健康管理，掌握自身各项指标变化情况，全面减轻相关经济负担。同时报销比例高于省平均水平10个百分点，既与原慢性病政策进行衔接，又进一步提升了参保群众的获得感。

创新医疗保障延伸服务，不断提升群众“幸福感”

为努力擦亮“阳光医保”服务品牌，打通医疗保障服务的“最后一公里”，威海市各区市医保部门着力解决了农村两病患者就医取药不便问题。

在乳山市开展医保慢性病综合服务网络化应用平台试点工作，整合医保与医疗机构两个信息管理系统，搭建起集医保管理、医院管理（HIS）和村卫生室管理于一体的综合网络管理系统，实现医保与医疗信息即时同步、互联互通。目前选择了75个村卫生室作为医保慢病基层报销网点，平均每8个行政村设立1处，基本实现了服务范围覆盖。参保人员拿药报销后，系统会自动生成“药品结算清单”，载明药品的名称、数量、金额，基本医保报销额、医疗救助额等信息，实现了参保群众足不出村就能享受到看病、取药、报销一条龙服务。

荣成市以高血压防控为切入点，开展了高血压医疗保障全程代办工作，医保经办机构根据鉴定准入的高血压病人数量和防控用药需求，做足医保基金预算。同时以家庭医生签约服务为抓手，市镇村三级医疗机构联动，提供优质高效的就医报销服务，3处县级医院与26处基层医疗机构全面建立起“县级医院—镇街卫生院—村卫生室”、“县级医院心脑血管疾病专科医生—镇街卫生院医生—村卫生室医生”三级联动管理模式。针对高血压患者设计签约服务包，镇村签约医生每月至少开展一次入户服务，不需参保人员跑腿办理报销手续，签约居民享受每月送药、代办手续、随访指导、免费复查等服务。截至目前，共为2.9万名高血压慢性病患者全程代办了取药和报销手续，涉及药品费用1284万元。

文登区今年9月在全区16处基层医疗机构全面推广开展“惠民送药 免费邮递”的便民服务。“两病”患者备案后，家庭医生根据病情开出药方，药房工作人员审核配药，详细注明药物用法，辖区邮政网点工作人员核对签字取件、免费配送到家，患者只需支付相关自付费用。自活动开展以来共服务群众430余人次，为群众节省交通费用8000余元，有效解决了群众因交通及行动不便、子女不在身边等就医购药不方便的问题，打通了“服务最后一公里”。

充分发挥医保杠杆功能，推进分级诊疗深入开展

为了充分发挥医保基金的杠杆撬动作用，引导构建大健康治理格局，提升医保基金的整体社会效益。在之前，“两病”定点医疗机构主要依托二级及以下定点医疗机构开展。通知下发后，在原镇卫生院及部分社区卫生服务中心已开展普通门诊慢性病基础上，全市新增14家社区卫生服务中心作为“两病”定点医疗机构，达到了镇卫生院、社区卫生服务中心全覆盖，并延伸至有条件的村卫生室、社区卫生服务站，方便参保居民在家门口取药就医。

此外，将原定政策调整为一级及以下定点医疗机构不设起付标准，二级及以上定点医疗机构起付标准为100元。还将增加基层医疗机构就医人数，大力推进分级诊疗、家庭医生等制度深入实施，落实基层医疗机构和签约医生责任，做到早诊断、早治疗，提升群众健康素养，从源头更好控制医疗费用和促进国民健康，更好发挥医保在促进慢病健康管理方面的积极作用。

附：新增的居民普通门诊慢性病定点医疗机构名单（14家）

环翠区环翠楼社区卫生服务中心

环翠区竹岛社区卫生服务中心

环翠区嵩山社区卫生服务中心

环翠区鲸园社区卫生服务中心

文登区天福社区卫生服务中心

文登区龙山社区卫生服务中心

荣成市石岛社区卫生服务中心

乳山市城中社区卫生服务中心

乳山市城南社区卫生服务中心

威海火炬高技术产业开发区怡园社区卫生服务中心

威海火炬高技术产业开发区田和社区卫生服务中心

威海经济技术开发区西苑社区卫生服务中心

威海经济技术开发区皇冠社区卫生服务中心

威海经济技术开发区凤林社区卫生服务中心