点对点线连线面对面——桐乡市构筑立体式医疗保险服务体系的做法

近年来，桐乡市坚持“便民、利民、惠民”的医保工作宗旨，积极转变医保工作思路，探索基金监管新模式，提高医保服务新理念，推动医疗保险服务水平再上新台阶。该市社保机构被评为浙江省级医疗保险内控制度先进单位，省内首创24小时视频监控，嘉兴地区率先开展定点零售药店违规记分制管理、率先启动市民卡应用“诊间结算”服务功能，方便群众就医。今年以来，该市新增基本医疗保险参保人数5204人，当年基金累计节余2.69亿元，同比增加45.4%，医疗保险基金累计结余达14.42亿元。其主要做法是：

一、依托“互联网+”，点对点打造便民“智慧医保”

一是试点先行，加快智能监管系统建设。该市人力社保、财政、卫计、市场监管等四部门联合下发《关于推进阳光医保智能监管系统实施办法》，成立了领导小组，并对任务分工、进度安排、措施要求进行了明确。确定了试点医疗机构和试点药店，与嘉兴政务云网络联通，建立了测试库。截至今年9月，该市已完成试点医疗机构——桐乡市中医院门诊联网测试，并通过嘉兴项目组验收，其他公立医院门诊系统紧随其后开展分步布署；试点药店通过接口规范分析论证，东兴大药房试点工作顺利推进，夯实了全市“智慧医保”工作基础。

二是定点创新，提升监控平台运行效率。2013年开始，该市加大投入，对前端设备、通信网络、软件平台、后台储存、使用终端和操作人员全部以最高要求配置，成功搭建了全市医保定点零售药店24小时视频监控平台。2015年该市将所有定点零售药店的标清***头升级为高清***头，并可通过中控台的控制对***头进行360度全方位转动，提升了监控平台的运行效率。视频监控平台操作人员通过“实时看、重点看、回头看”对各定点药店的违规隐患进行排查，2015年以来已查实了10余起。

三是要点突出，方便参保人员就医购药。根据《桐乡市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》，该市今年新增50家定点医疗机构和35家定点零售药店，扩大了参保人员就医购药选择范围。增加异地就医“一卡通”医疗机构和定点零售药店，方便全省参保人员在桐就医购药。2016年，该市在原桐乡一院、中医院、乌镇中心卫生院已开通省和嘉兴两级“一卡通”服务基础上，桐乡二院、妇保院、东方医院也加入嘉兴市异地联网医院范围，并确定了2家药店为第一批异地联网药店。同时，借力“桐乡人社”微信公众号打造医保宣传新平台，不定期宣传医保政策，推动“智慧医保”建设。

二、狠抓“制度化”，线连线打造利民“规范医保”

一是接轨并线，监管制度促规范。该市定点医疗机构和定点药店实行科学动态管理的总额预算制管理办法，控制不合理支出，提高医保基金使用效率。在年初安排指标基础上，按照“月预警、季通报、年考核”进行监管，按季召开医保费用结算联席会议，根据待遇政策调整、人员流向变化、医疗服务项目增加等因素对定点医药机构的费用进行调整。同时，通过日常审核，开展常规检查，加强联合监管，落实违规情况处理。2016年以来，该市定点零售药店因违规被处以终止服务协议1家，限期暂停整改5家。

二是坚守防线，内控制度保规范。该市财政、审计、人力社保等部门出台了《关于加强行政事业单位内部控制建设的通知》，成立以人力社保局局长为组长的内部控制规范建设工作领导小组。围绕社保基金“收支两条线”管理办法，强化社会保险支付管理，特别是加强了对医保“两个定点”的管理，2016年收回违规基金10853.50元。加强社会保险内部稽核审计工作，增加稽核力量，今年以来开展内部稽核9次，抽查资料928份，发出整改通知书28次，有效保障了医保基金的平稳、安全运行。

三是筑牢一线，经办制度求规范。针对全省各地基本医疗保险相关数据比对分析结果，经过梳理，该市发现重复参保、重复报销等数据3000多条，按规定进行了处理，并及时反馈上级部门。该市在全省率先出台《社会保障基金收支管理工作流程》，对医保费征缴、待遇支付、财务统计等基金经办流程进行规范，实现了制度的统一性。医疗保险试行“集中受理、专业审核”的经办模式，开设医保结算受理窗口，实行受理与初审、复核分流，打造医保业务审核专业团体，结报周期由原来的1月一结缩短至10天一结，提升结报效率。

三、顺应“新常态”，面对面打造惠民“精细医保”

一是账户使用范围“扩面提效”。该市从今年8月起扩大医疗保险历年个人帐户支付范围，职工基本医疗保险参保人员本人按规定应由个人承担的自理、自付、自费医疗费用，包括在定点医疗机构发生的普通门（急）诊、规定病种门诊、住院费用及参保职工的配偶、子女、父母在浙江省内定点医疗机构发生的普通门（急）诊费用中按规定应由个人承担的自理、自付、自费的治疗性医疗费用，可由历年个人账户支付。此外，历年账户结余4000元以上部分可用于本人和近亲属购买商业保险，提高了个人帐户使用绩效。

二是企业减负落实“体面提标”。针对经济新常态下企业面临的新形势，该市及时落实阶段性降低费率工作，制定了医疗保险临时减征实施方案。2016年7月对全市符合产业升级政策的12217家参保企业集中减征医疗保险单位缴费一个月，共计涉及179362名参保职工，减征医疗保险费2810.23万元。同时，按时足额发放医保待遇。今年以来对24万笔医疗保险待遇进行审核结算，支付医疗保险基金4.28亿元。对735名企业异地安置人员一次性发放医保个人帐户共计187.62万元。

三是门诊补助标准“全面提质”。为了让老百姓得到更多实惠， 2016年1月1日起该市职工基本医疗保险门诊统筹最高支付限额由5000元提高至6000元，提升幅度达20%。参保人员在实施国家基本药物的社区卫生服务中心（站）发生的医疗费用，由统筹基金按在职70%，退休85%比例支付；在其他定点医疗机构（本市定点零售药店）发生的，由统筹基金按50%比例支付。该市在职职工500元至6000元之间的部分和退休人员300元至6000元之间的部分，目前均可以享受统筹基金按比例支付，同比可多报销500元。