荔湾区站前街715生产安全事故调查报告书

2019年7月15日9时45分，广州市荔湾区环市西路89号后座华丽宫鞋业广场商场升级改造装修工程施工现场，1名工人在检查中央空调风管时发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，根据国家有关法规和区政府《关于委托区安监局牵头调查处理全区生产安全事故的批复》（荔府复〔2009〕7号）要求，成立荔湾区“7.15”站前街事故调查组。调查组由区应急局牵头，区政府办、区公安分局、区住建局、区总工会和站前街道办事处等单位派员组成，同时聘请了建筑施工方面的2名专家参与技术原因调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，依据对事故现场的勘察、事故当事人的询问取证、有关原始资料的调查分析和专家论证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。

经调查认定，荔湾区站前街“7.15”高处坠落事故是一起生产安全责任一般事故，事故单位为广州南源创展商贸有限公司。

一、事故基本情况

（一）事故发生经过。

2019年7月12日，广州南源创展商贸有限公司录用曾允佳为该公司员工，负责公司中央空调运行管理维护，维修保养，检查检测。因为曾允佳的体检报告还没有出来，又是周末，还没有办理入职手续，但是由于公司人手紧张，要求曾允佳7月13日开始上岗。7月15日上午，曾允佳按照公司安排对改造好的中央空调风管进行检查，大约9点45分，曾允佳在检查距离地面4米的中央空调风管时不慎从人字木梯上坠落，头部着地。

（二）事故应急救援和善后工作

工友莫德左发现曾允佳掉到地面，头部旁边有一摊血，旁边掉落一顶安全帽，身上没有佩戴安全带。莫德左冲过去喊了他几声，他没有反应，但是还有呼吸，莫德左跑去门口把保安喊过来，保安拿了棉花过来帮他止血，并通过对讲机报告发生事故。现场其他人陆续过来帮忙，莫求锋于9点56分拨打“120”，几分钟后救护车到现场，医护人员现场进行抢救10分钟左右，将曾允佳送到西村荔湾区中医院进行抢救，商场经理许树辉等人跟随到医院。大概10点40分左右医生跟随同人员说伤者已经抢救无效身亡。

接到事故报告后，区应急管理局、站前街道办事处和站前街派出所相关工作人员赶赴事故现场开展事故调查工作，督促事故单位做好与死者家属沟通工作，安排好家属食宿问题。7月16日上午，站前街安委会召开“7.15”事故会议部署善后处置工作。7月16日下午五点半左右，广州南源创展商贸有限公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿壹佰万元并给予一定的安葬费用，7月19日死者家属已收齐赔偿款。

（三）事故现场勘察情况

    发生事故地点中央空调送风管道最高点距离地面4.08米，最低点距离地面3.2米；事故当天使用的人字木梯打开后，最高点距离地面2.87米；现场未搭脚手架，未采用其他安全防护措施，使用人字木梯进行高处作业。

（四）事故工程概况

2019年5月27日，广州裕枫装饰工程设计有限公司与广州南源创展商贸有限公司签订装修合同书，承包商场维修升级装修工程，工程地点广州市荔湾区环市西路89号后座华丽宫鞋业广场，施工面积1600平方米，工程造价850000元，工程装修内容主要包括天花、地板、档口分隔布局，水电空调安装。

广州南源创展商贸有限公司于2019年5月22日向广州市荔湾区站前街道办事处申请进行商场内部升级改造，因该装修工程不属于小额工程，站前街道办事处没有批复。在未取得施工许可证的情况下，该装修工程于2019年5月29日开始施工，计划于2019年8月28日竣工。

广州南源创展商贸有限公司装修工程没有聘请监理公司负责施工质量和安全生产监理，公司成立环市西路89号天富鞋城商场升级改造装修工程安全生产管理工作小组，经理许树辉担任组长，商场各部门都有管理人员担任小组成员，施工单位也有管理人员担任小组成员。

（五）相关单位及个人情况

广州南源创展商贸有限公司：类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：何卫中；住所：广州市荔湾区环市西路89号后座二层局部。经营范围：商务服务业。

广州裕枫装饰工程设计有限公司：类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：林海威；住所：广州市荔湾区环市西路89号二层V201A号。经营范围：专业技术服务业。该公司持有建筑装修装饰工程专业承包贰级资质证书，证书编号：B203****320682。

何卫中，男，51岁，广州南源创展商贸有限公司法定代表人，公司安全生产第一责任人。

许树辉，男，43岁，广州南源创展商贸有限公司经理，环市西路89号后座华丽宫鞋业广场商场升级改造装修工程安全生产管理工作小组组长，牵头负责装修工程的安全生产管理工作，是这个装修工程的安全生产责任人。

朱作球，男，42岁，广州南源创展商贸有限公司保安队长，环市西路89号后座华丽宫鞋业广场商场升级改造装修工程安全生产管理工作小组成员。

刘桂东，男，40岁，广州南源创展商贸有限公司管理员，环市西路89号后座华丽宫鞋业广场商场升级改造装修工程安全生产管理工作小组成员。

胡秩铭，男，29岁，广州南源创展商贸有限公司电工，环市西路89号后座华丽宫鞋业广场商场升级改造装修工程安全生产管理工作小组成员。

翟可可，男，34岁，广州南源创展商贸有限公司消防管理员，环市西路89号后座华丽宫鞋业广场商场升级改造装修工程安全生产管理工作小组成员。

曾允佳，男，55岁，广州南源创展商贸有限公司员工，本次事故死者。

二、事故原因和事故性质

（一）事故直接原因

曾允佳未按照公司规定办理《高处作业许可证》，高处作业未佩戴安全带，未正确佩戴安全帽。曾允佳在高处作业检查距离地面4米的中央空调风管时未佩戴安全带，作业过程中不慎从人字木梯上坠落，没有安全带防护坠落至地面，未正确佩戴安全帽，高处坠落过程中安全帽脱离头部，导致坠落到地面时头部没有安全防护直接着地，造成颅内出血救治无效死亡。

（二）事故间接原因

1、广州南源创展商贸有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理工作不到位，未制定空调作业安全操作规程，聘用无空调特种作业证的曾允佳从事空调特种作业，未对曾允佳进行安全培训和教育并考核合格就安排曾允佳上岗，未监督、教育曾允佳按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，对作业现场安全监管和隐患排查不到位，未能发现并纠正工人的违规行为，未能及时消除事故隐患。

2、未取得施工许可证违规建设。根据《建筑工程施工许可管理办法》第二条规定，工程投资额在30万元以上或者建筑面积在300平方米以上的建筑工程，必需申请办理施工许可证。广州南源创展商贸有限公司的商场升级改造装修工程，施工面积1600平方米，工程造价850000元，按照规定必需办理施工许可证，经核实，该装修工程未办理施工许可手续。

（三）事故性质认定

    经调查，这是一起违规建设，安全生产主体责任落实不到位，安全管理和安全教育缺失，无安全防护措施等因素造成的生产安全责任一般事故。

三、事故责任分析及处理意见

    根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）等法律法规的规定，本着实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，对事故责任单位和责任人提出如下处理意见：

1、广州南源创展商贸有限公司未制定空调作业安全操作规程，聘用无空调特种作业证的曾允佳从事空调特种作业，未对曾允佳进行安全培训和教育并考核合格就安排曾允佳上岗，未发放并监督、教育曾允佳按照使用规则佩戴使用安全带等劳动防护用品，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条，第二十五条，第二十七条，第三十八条，第四十二条的规定，对事故的发生负有主要责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其进行行政处罚。

2、何卫中，是广州南源创展商贸有限公司法定代表人，是公司安全生产第一责任人，未组织制定空调作业安全操作规程，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未履行好安全生产管理职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故的发生负有管理责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其进行行政处罚。

3、许树辉，担任广州南源创展商贸有限公司经理，环市西路89号后座华丽宫鞋业广场商场升级改造装修工程安全生产管理工作小组组长，是装修工程安全生产责任人，录用无空调特种作业证的曾允佳负责公司中央空调的运行维护管理，未经安全教育和培训并考核合格就安排曾允佳上岗，对事故的发生负有管理责任，责令广州南源创展商贸有限公司按照公司规定对许树辉予以处理。

     4、朱作球、刘桂东、胡秩铭、翟可可4人为广州南源创展商贸有限公司环市西路89号后座华丽宫鞋业广场商场升级改造装修工程安全生产管理工作小组成员，未认真履行安全管理职责，安全检查走过场，安全隐患排查不到位，对装修工程从2019年5月30日至7月14日的安全检查结果都是正常，未曾发现安全隐患，未执行公司高处作业管理制度，未检查高处作业人员曾允佳是否按照公司规定办理《高处作业许可证》，未发现曾允佳未佩戴安全带进行高处作业，对事故的发生负有管理责任，责令广州南源创展商贸有限公司按照公司规定对朱作球、刘桂东、胡秩铭、翟可可4人予以处理。

    5、曾允佳，是广州南源创展商贸有限公司员工，未按照公司规定办理《高处作业许可证》，高处作业未佩戴安全带，未正确佩戴安全帽，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不予追究。

6、查处违规建设。广州市荔湾区环市西路89号后座华丽宫鞋业广场商场升级改造装修工程施工过程中发生1起高处坠落生产安全事故，该装修工程施工面积1600平方米，工程造价850000元，违反《建筑工程施工许可管理办法》第二条的规定，未办理施工许可手续就开工，根据《广州市城市管理综合执法细则》第十条的规定，建议区城市管理和综合执法局依据《建筑工程施工许可管理办法》对建设单位广州南源创展商贸有限公司和施工单位广州裕枫装饰工程设计有限公司进行行政处罚。

四、事故防范和整改措施

为认真吸取事故教训，防止类似事故的发生，通过对事故的分析，针对存在的问题，提出以下预防类似事故发生的整改措施：

1、加强安全生产管理工作，全面落实企业主体责任。广州南源创展商贸有限公司要以该事故为戒，认真落实企业安全生产主体责任，健全安全生产责任制度、管理制度和安全操作规程，切实加强安全生产管理工作，对特种作业尤其是高处作业过程中的各个环节必须认真落实安全管理，进行一次全面安全生产大检查，发现问题和隐患要及时整改，将事故隐患消除在萌芽状态，杜绝事故发生。

2、加强员工培训教育，增强安全生产意识。广州南源创展商贸有限公司要认真落实安全生产培训教育制度，所有从业人员必须经过安全培训考核合格后上岗，通过培训使从业人员时刻牢记自己的职责，熟知本单位的各项规章制度和本岗位相关的操作规程，充分认识自己岗位的危险源和有害因素，掌握对这些危险因素的控制与应急措施，教育从业人员在作业过程中一定要严格遵守操作规程和劳动纪律，增强安全意识，做好必要的安全防范措施，警钟长鸣，确保不再发生类似事故。

3、严格落实属地责任，加大对小型工程的监管力度。站前街道办事处要落实属地安全监管责任，加大对辖内小型工程的监管力度，加强日常安全巡查工作，全面掌握监管动态，牵头联合区住建局、区城管局对辖内小型工程开展专项整治，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工。

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