宜昌市职工医保门诊共济保障机制改革问答回复

　　一、为什么要推动职工基本医疗保险普通门诊统筹改革？

　　答：职工基本医疗保险普通门诊统筹就是将原本由个人账户支付的普通门诊费用纳入医保统筹基金支付范围，由医保基金按比例报销。这项改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。改革前，统筹基金保住院、个人账户保门诊，出现了参保职工没病的人用不了，有病的人不够花，一方面，健康状况较好的年轻群众和健康群众医保卡里的钱（个人账户余额）躺着不动，另一方面，退休群众和患病群众结存不够用，就只能自掏腰包，特别是长期患病的群众迫切希望建立普通门诊统筹。建立门诊共济保障机制，就是要把有限的医保基金用活，实现健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，真正发挥保险互助共济的作用，把钱用到确实需要有病的人身上。

　　二、有人认为医保卡上的钱变少了、吃亏了，是真的吗？

　　答：卡上的钱变少了，对个人来说，健康的时候看似吃了亏，但换来的是提高对未知风险的保障。医保卡上的钱（个人账户余额）也是职工医保基金的组成部分，不是医保返现，更不是福利补贴，参保群众需按照医保规定使用。现在用卡上少下来的钱建立门诊共济，职工到门诊看病也可以报销了，减轻大家门诊看病负担。我们既要算眼前账，又要算长远账。年轻健康的，虽然现在看病不多，但每个人都有年老生病的时候，靠个人卡上的钱是有限的，需要大家的互助共济来共同化解疾病的风险，从长远来看还是获益的。之前卡上积累的余额不会清零，可继续按照规定使用。

　　三、门诊统筹政策实施后，医保缴费会发生变化吗？

　　答：参保单位在职职工缴费不会发生变化。灵活就业人员（含达到法定退休年龄继续缴费的灵活就业人员）的缴费基数，调整为社会保险缴费基数标准的70%（6000元×70%=4200元），缴费费率调整为8%，取消原5.5%、10%缴费方式。灵活就业人员缴费为单建统筹方式（8%），不划入个人账户。简单来说，今后宜昌市灵活就业人员（含达到法定退休年龄继续缴费的灵活就业人员）职工医疗保险缴费就只有一个标准了。

　　从2023年1月1日起，宜昌市灵活就业人员职工医保保险月缴费金额为：

　　基本医疗4200元*8%+大额保险12元/月=348元，长护险10元/年。

　　四、门诊统筹后，退休人员个人账户怎么划分？

　　答：2023年1月1日前已经办理退休清算的人员，个人账户由统筹基金按定额划分，标准为70元/人月。2023年1月1日后退休人员，按照本地统账结合缴费月数与本地实际缴费月数之比再乘以70元/人月的标准，划入个人账户。

　　五、参保人员怎样就医才能享受职工普通门诊统筹待遇？

　　答：从2023年1月1日起，正常缴费的职工医保参保人员在宜昌所有医疗保险定点医疗机构就医可享受职工普通门诊统筹待遇。具体流程如下：

　　（1）挂号登记：职工医保参保人员持市民卡或者医保电子凭证挂号。

　　（2）就诊：职工医保参保人员到相应科室门诊就诊，门诊医师依据患者病情开具处方。

　　（3）参保人结算：职工医保参保人员持市民卡或者医保电子凭证在就诊医疗机构院内结算时，应由个人负担的部分，可使用个人账户（含共济账户）或（和）现金与定点医疗机构结算，应由统筹支付的部分，由定点医疗机构记账。

　　六、在定点医疗机构门诊就医，职工医保参保人员应注意哪些事项？

　　答：职工医保参保人员在就医时应当注意以下事项：①持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。②妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。③如实向医生陈述病情，以便定点医疗机构医生根据就医者病情，合理检查、合理用药、合理诊疗，为参保人员提供合理、必要的医药服务。

　　七、药店购药可以享受职工普通门诊统筹待遇吗？

　　答：可以。职工医保参保人员应先到定点医疗机构门诊（含诊所、社区卫生服务站和村卫生室）就医，定点医疗机构门诊无法满足参保人员用药需求时，可凭流转电子处方在药店配药。结算时，按流转电子处方的医疗机构相应等级报销比例核算报销，个人负担的部分可使用个人账户（含共济账户）或（和）现金与定点零售药店结算。

　　八、职工医保普通门诊统筹和慢性病门诊待遇是否有冲突？会不会相互影响限额？

　　答：职工医保普通门诊统筹单独计算限额，和慢性病门诊待遇不冲突，定额不会相互影响。但需要注意的是，同一笔费用不能重复享受两种待遇。

　　九、异地就医如何享受门诊统筹待遇？

　　答：宜昌市职工医保参保人员在异地普通门诊就医结算时无需办理备案，在开通联网结算的定点医药机构可以持市民卡或者医保电子凭证直接结算，执行就医地医保目录、参保地医保政策。参保人员因故未直接结算，需全额垫付医疗费用（不使用个人账户支付），然后到参保所属医保经办机构办理手工报销，执行参保地医保目录、参保地医保政策。相关报销资料包括：①医保电子凭证（或有效身份证件、社会保障卡）；②医院收费票据；③门急诊费用清单；④处方底方；⑤待遇享受人提供的银行账户资料。