关于沙井街道深圳外环高速公路深圳段第二合同段项目工地630高处坠落死亡事故的调查报告

　　2019年6月30日,位于沙井街道深圳外环高速公路深圳段第二合同段的项目工地发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。接报事故后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(***令第493号)的要求,由区应急管理局牵头,市交通运输局、宝安公安分局、区总工会等部门参与,组成事故调查组,并邀请区监委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:

　　一、事故发生单位及相关概况

　　(一)事故发生单位概况

　　1. 深圳市中航建筑劳务有限公司(以下简称“中航公司”),统一社会信用代码:9144***********433,主体类型:有限责任公司,住所:深圳市福田区红荔西路香蜜新村10栋D2(仅限办公),成立日期:2006年10月13日,法定代表人:陶家友,注册资本:人民币6000万元,公司经营范围:建筑工程、市政工程、园林和绿化工程、公路、铁路、桥梁、隧道、水利工程、地基基础工程的设计与施工(以上凭资质经营);建筑劳务分包等。

　　2. 中铁十二局集团第一工程有限公司(以下简称“中铁十二局一公司”),统一社会信用代码:9161***********42G,主体类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),住所:西安市灞桥区柳雪路368号,成立日期:1989年12月30日,法定代表人:刘运泽,注册资本:人民币100000万元,经营范围:铁路工程、公路工程、市政公用工程、桥梁工程、隧道工程、公路路面工程、公路路基工程、水利水电工程、房屋建筑工程、钢结构工程、交通安全设施工程的施工等。该公司具有公路工程施工总承包特级,桥梁工程专业承包一级,公路路基工程专业承包一级,公路路面工程专业承包一级等资质证书。

　　(二)事故相关单位概况

　　深圳高速工程顾问有限公司(以下简称“高速顾问公司”),统一社会信用代码:9144***********26T,主体类型:有限责任公司,住所:深圳市福田区梅坳一路268号深燃大厦6楼601,成立日期:2002年8月26日,法定代表人:蔡成果,经营范围:项目管理咨询、城乡规划咨询、信息咨询。

　　(三)工程相关概况

　　事故工程为深圳外环高速公路深圳段第二合同段工程项目(以下简称“外环高速第2合同段”),属深圳市交通运输局行业管理项目,建设单位为深圳市外环高速公路投资有限公司(以下简称“外环高速投资公司”)。2016年3月24日,外环高速投资公司将外环高速第2合同段工程发包给中铁十二局集团有限公司(以下简称“中铁十二局”),双方签订了《工程承包合同》,合同总价为人民币1167348509元。2016年4月8日,中铁十二局指派中铁十二局一公司负责外环高速第2合同段项目工程的具体施工,双方签订了《内部施工承包合同》。后中铁十二局一公司成立了深圳外环高速公路深圳段第2合同段项目经理部,靳双鹏为项目经理。

　　2016年5月6日,外环高速投资公司与高速顾问公司签订了《深圳外环高速公路(深圳段)工程第2监理合同段 施工监理服务合同》,由高速顾问公司为合同范围内的工程提供施工监理服务,总监工程师为向岳平。

　　2017年8月15日,中铁十二局一公司外环高速第2合同段项目部将工程的变截面悬浇梁预应力混凝土箱梁施工所涉及的所有工序的劳务发包给中航公司,双方签订了《现浇预应力混凝土变截面箱梁劳务合作合同》,并在合同内约定了各自安全管理责任。中航公司在该项目上的负责人为公司总经理龙寿云。

　　二、事故经过及救援情况

　　(一)事故发生经过

　　2019年6月29日晚,中航公司模板班班组长王维刚安排了罗东高、罗日泽、韦龙江以及死者韦龙山等模板工第二天的工作,主要工作内容是在80号墩关模。6月30日早上6时30分,罗东高、罗日泽、韦龙江以及死者韦龙山等工人来到工地80号墩施工,主要进行关模和混凝土浇筑作业,后因下雨作业工人提前回到宿舍休息。午饭后12时许,天气转阴,罗东高、罗日泽、韦龙江以及死者韦龙山再次回到工地施工。15时许,韦龙山在左幅挂篮外侧模固定螺帽时不慎坠落至地面受伤。

　　经查:

　　1.关模作业工序包括穿拉杆、固定螺栓,韦龙山事发时正在左幅挂篮外侧模固定拉杆螺帽,作业位置距离地面高度约为13米。

　　2. 事发当天中午12时左右,模板班组在未告知工地项目部和劳务公司现场负责人的情况下,提前前往工地施工,不符合项目部《进入施工现场安全管理规定》第十条的要求;且韦龙山安全意识淡薄,在80号墩左幅挂篮外侧模作业时未系挂安全带,违反了《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》JGJ184-2009第2.0.4条的规定。

　　3. 中航公司对入场施工工人仅进行口头安全教育,未对工人进行考核,也未监督工人按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

　　4. 中铁十二局一公司为施工工人提供了安全帽、安全带等劳动防护用品,且对工人进行了安全技术交底,规定高空作业时作业人员必须系挂安全带。

　　5. 中铁十二局一公司对韦龙山等工人的安全教育和培训不到位,未保证工人具备必要的安全生产知识。未督促工人严格执行本项目部的安全生产规章制度和安全操作规程,未监督施工工人按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

　　6. 高速监理公司对80号桥墩作业现场进行了日常安全巡视,对施工人员佩戴劳动防护用品的情况进行了检查,对发现的部分工人未正确佩戴和使用劳动防护用品的隐患要求当场整改,并提供了《安全监理日志》《巡视记录》等材料。

　　(二)事故救援情况

　　事故发生后,劳务公司现场负责人王维刚立即组织工人将韦龙山送往东莞石新医院救治,后韦龙山经医院抢救无效死亡。广东中一司法鉴定中心对死者韦龙山做了死亡原因鉴定,出具的司法鉴定意见书(粤中一鉴〔2019〕病鉴字第2924号)证明死者韦龙山符合高坠致心脏挫伤、双肺挫裂伤、双侧血胸及腹腔脏器严重损伤(肝破裂、右肾破裂、腹腔积血、肠系膜血肿、腹膜后血肿)死亡。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　(一)事故造成人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。

　　死者韦龙山,男,33岁,广西宜州市人。

　　(二)事故造成直接经济损失情况

　　事故共造成直接经济损失约人民币80万元。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　韦龙山安全意识淡薄,在未系挂安全带的情况下,违章冒险在80号墩左幅挂篮侧模外侧进行固定拉杆螺母作业。

　　(二)间接原因

　　1. 中航公司履行安全生产管理职责不到位,仅对入场施工工人进行口头安全教育,未对工人进行考核,也未认真监督工人按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

　　2. 中航公司负责人龙寿云履行安全生产管理职责不到位,未组织实施本单位的安全生产教育和培训计划;未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除工人不正确使用安全带违章冒险作业的生产安全隐患。

　　3. 中铁十二局一公司对韦龙山等工人的安全教育和培训不到位,未保证工人具备必要的安全生产知识。未督促工人严格执行本项目部的安全生产规章制度和安全操作规程,未监督施工工人按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

　　4. 项目经理靳双鹏履行安全生产管理职责不到位,未认真督促、检查本项目的安全生产工作,未及时消除工人不正确使用安全带违章冒险作业的生产安全隐患。

　　(三)事故性质

　　调查组认为,本起事故是一起因公司及其负责人安全管理不到位、工人违章冒险作业而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:

　　(一)事故责任单位

　　1. 中航公司履行安全生产管理职责不到位,对工人的安全教育和培训不到位,仅对工人进行口头安全教育且未进行考核,也未认真监督工人按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十二条的规定,应对本起事故负主要责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　2. 中铁十二局一公司对韦龙山等工人的安全教育和培训不到位,未保证工人具备必要的安全生产知识。未督促工人严格执行本项目部的安全生产规章制度和安全操作规程,未监督施工工人按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款、第四十一条、第四十二条的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　(二)事故责任人

　　1. 中航公司负责人龙寿云履行安全生产管理职责不到位,未组织实施本单位安全生产教育和培训计划;未认真督促、检查本单位安全生产工作,未及时消除工人不正确使用安全带违章冒险作业的生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)项、第(五)项的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　2. 项目经理靳双鹏履行安全生产管理职责不到位,未认真督促、检查本项目的安全生产工作,未及时消除工人不正确使用安全带违章冒险作业的生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　3. 韦龙山安全意识淡薄,在未系挂安全带的情况下违章冒险在80号墩左幅挂篮侧模外侧进行固定拉杆螺母作业。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,对本起事故负直接责任,鉴于其已经死亡,免于追究其责任。

　　六、防范和整改措施

　　(一)中航公司应认真吸取本起事故的深刻教训,一要加强对从业人员安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,对未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得安排上岗作业。二要督促员工严格按照使用规则正确使用、佩戴劳动防护用品。

　　(二)中铁十二局一公司应汲取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,做到如下要求:

　　1. 加强公司安全生产管理,建立、健全安全生产责任制,完善公司安全生产管理制度和生产条件。

　　2. 加强对员工的安全教育和培训,召开事故警示教育会,提高员工的安全防范意识和组织纪律性。

　　3. 公司主要负责人要认真履行安全管理职责,严格督促安全管理制度和安全操作规程的落实和执行。

　　4. 开展对作业现场的全面安全隐患排查,对查出的安全隐患要及时整改。

　　(三)项目监理单位要加强巡视和旁站,对发现的安全隐患及时督促整改,不能及时消除的隐患应及时上报给建设单位和住建部门处理。

　　(四)市交通行业主管部门应以此为戒,加强安全监管力度,加大安全生产宣传教育,防范此类事故再次发生。