广元市昭化区医疗保障局关于定点医疗机构违规行为典型案例的通报

2021年9月14日至16日，四川省医疗保障局委派第三方机构金仕达卫宁公司对我区人民医院、卫子镇中心卫生院、太公镇中心卫生院、仁心医院进行现场检查，并于9月17日反馈检查结果。针对检查反馈问题，局党组高度重视，赓即召开会议，成立工作专班，结合近两年（2020年、2021年）医保基金专项治理台账和智能审核平台扣款明细，对反馈问题进行现场逐一核实。截至目前，我局已对上述4家医疗机构相关责任人员进行约谈，责令其对违规问题限期整改，进一步自查自纠。并将检查组反馈问题函告区卫健局。现将相关情况通报如下。

一、区人民医院通过虚记费用、无医嘱收费、重复收费、超量收费和超医保支付政策范围等方式违规结算医保基金案

经核实，区人民医院存在虚记费用、无医嘱收费、重复收费、无指征检查、不合理收费、过度治疗收费、套项目收费、超量收费和超医保支付政策范围”等违规行为，涉及违规金额321301.95元，造成医保基金损失158687.91元（其中2021年5月1日前涉及金额145891.67元，2021年5月1日后涉及金额12796.24元）。

根据省、市要求，2021年5月1日之前的违规行为按照《广元市医疗保障定点医药机构监管规则》和《广元市昭化区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，退回造成医保基金损失金额145891.67元，扣取违约分值8分，处违约金人民币4000.00元；2021年5月1日之后的违规行为按照《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政诉讼法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗保障行政处罚程序暂行规定》规定，退回造成医保基金损失金额12796.24元，并处罚款人民币25592.48元。

二、区卫子镇中心卫生院通过不合理收费、不合理使用抗生素、重复收费、超医保支付政策范围等方式违规结算医保基金案

经核实，区卫子镇中心卫生院存在不合理收费、不合理使用抗生素、重复收费、超医保支付政策范围等违规行为，涉及违规金额9025.15元，造成医保基金损失6560.10元（其中2021年5月1日前涉及金额4582.82元，2021年5月1日后涉及金额1977.28元）。

根据省、市要求，2021年5月1日之前的违规行为按照《广元市医疗保障定点医药机构监管规则》和《广元市昭化区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，退回造成医保基金损失金额4582.82元，扣取违约分值4分，处违约金人民币2000.00元；2021年5月1日之后的违规行为按照《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政诉讼法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗保障行政处罚程序暂行规定》规定，退回造成医保基金损失金额1977.28元，并处罚款人民币1977.28元。

三、太公镇中心卫生院通过不合理用药、无指征用药、重复收费、超医保支付政策范围等方式违规结算医保基金案

经核实，太公镇中心卫生院存在违反诊疗规范、不合理用药、无指征用药、重复收费、超医保支付政策范围等违规行为，涉及违规金额11446.50元，造成医保基金损失8729.97元（其中2021年5月1日前涉及金额5912.87元，2021年5月1日后涉及金额2817.10元）。

根据省、市要求，2021年5月1日之前的违规行为按照《广元市医疗保障定点医药机构监管规则》和《广元市昭化区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定退回造成医保基金损失金额5912.87元，扣取违约分值3分，处违约金人民币1500.00元；2021年5月1日之后的违规行为按照《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政诉讼法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗保障行政处罚程序暂行规定》规定，退回造成医保基金损失金额2817.10元，并处罚款人民币2817.10元。

四、广元市昭化区仁心医院通过不合理收费、重复收费、分解收费、不合理用药和超医保支付政策范围等方式违规结算医保基金案

经核实，广元市昭化区仁心医院不合理收费、重复收费、分解收费、超量收费、不合理用药和超医保支付政策范围等违规行为，涉及违规金额187***.56元，造成医保基金损失13035.07元（其中2021年5月1日前涉及金额11291.35元，2021年5月1日后涉及金额1743.72元）。

根据省、市要求，2021年5月1日之前的违规行为按照《广元市医疗保障定点医药机构监管规则》和《广元市昭化区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定退回造成医保基金损失金额11291.35元，扣取违约分值5分，处违约金人民币2500.00元；2021年5月1日之后的违规行为按照《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政诉讼法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗保障行政处罚程序暂行规定》规定，退回造成医保基金损失金额1743.72元，并处罚款人民币1743.72元。

上述定点医疗机构违规违约行为，侵占了医保基金，损害了广大参保人员的切身利益。希望各定点协议医药机构吸取教训、引以为戒、举一反三，进一步加强内部监督管理，充分认识违反法律法规和医保协议行为的危害性，全面自查自纠，共同维护医保基金安全。

打击整治医疗保障领域违法违规违约和欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，需要全社会共同参与，欢迎社会各界和广大群众对医疗保障基金领域违法违规违约行为进行监督举报，一经查实，将按照相关奖励举报办法给予奖励。

举报电话：0839-8723801

广元市昭化区医疗保障局

                            2021年12月22日