中天建设集团有限公司73高处坠落死亡事故调查报告

　　2015年7月3日10时左右，龙岗区中心城万科天誉花园二期（5栋、6栋、7栋）发生一起高处坠落事故，一工人在事故中死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作规则（试行）》的规定，区政府委托区安监局牵头成立了由区住房建设局、龙岗公安分局、区总工会、龙城街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，对事故原因进行了调查，情况如下：

　　一、基本情况

　　(一）工程概况

　　万科天誉花园二期（5栋、6栋、7栋）位于龙岗中心城爱联社区，建筑面积约19.9万平方米，合同价格约6亿元。2014年11月26日在龙岗区住房和建设局办理《建筑工程施工许可证》，目前处于主体施工阶段，建设单位为深圳市九州房地产开发有限公司；监理施工单位为中天建设集团有限公司，项目经理陈浩亮；安全监督单位为龙岗区施工安全监督站。

　　（二）施工单位基本情况

　　中天建设集团有限公司成立于1998年4月3日，注册地址为：浙江省东阳市吴宁东路65号，法定代表人楼永良，为有限责任公司，公司具有房屋建筑施工总承包，机电安装工程施工总承包，地基与基础工程专业承包，建筑装修装饰工程设计与施工，市政公用工程施工总承包，建筑幕墙工程设计与施工，消防设施工程专业承包，建筑智能化工程专业承包，城市轨道交通工程专业承包，建筑设备与周转材料租赁，承包境外工业与民用建筑工程及境内国际招标工程、境外工程所需的设备、材料出口等资质。建筑业企业资质证书编号：D133000083-12/7。安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证字【2005】070085-20/10延。

　　二、事故经过

　　2015年7月3日10时左右，铝模工林转在万科天誉花园二期（5栋、6栋、7栋）项目7栋1单元14层外拆除靠近施工电梯旁的面板铝模时，因图方便未走爬架楼梯，从14层爬架跳至13层飘台（13层放空调的飘台因项目自检质量不达标被凿除，准备重做，飘台凿除后留下洞口，该洞口正好位于13层墙体与爬架之间，施工单位用末班和方木对洞口进行防护），由于跳下的冲击力导致洞口防护板一边翘头产生缝隙，林转从缝隙边滑落至1楼施工电梯顶棚。事故发生后，施工单位及时将林转送至医院抢救，因伤势过重抢救无效死亡。

　　死者林转，男，汉族，1983年5月7日生，户籍地址为：广东省徐闻县西连镇东岭村65号，2015年6月15日到该项目工地工作，任职工地铝模工。2015年7月6日，中天建设集团有限公司与死者家属达成协议，由中天建设集团有限公司一次性支付人民币140万元给死者家属，该起事故善后工作得到妥善处理。

　　三、事故原因与性质

　　（一）直接原因

　　1、违规作业。林转作为铝模工，其在高柱作业时应遵守安全管理制度，不应贪图方便不走爬架楼梯而直接从14层爬架跳至13层飘台的水平防护板上，从而导致高坠死亡。

　　2、洞口安全防护不严。中天建设集团有限公司作为施工总承包单位，应对项目整体的施工安全负责。该公司2015年6月底对拜访空调外机的飘台进行自检时，发现7栋1单元13层外放空调的飘台质量不达标，该飘台随后被凿除，准备重做，但该防护措施过于简单，防护不严，为高坠事故的发生提供了可能。

　　（二）间接原因

　　1、隐患排查整治不到位。中天建设集团有限公司对施工现场中存在的安全隐患排查整治不到位，忽视作业环境中存在的危险因素，未做好洞口、临边的安全防护工作，未采取有效措施消除安全隐患。

　　2、作业人员安全意识淡薄。中天建设集团有限公司虽有组织作业人员进行相应的安全教育培训和安全技术交底，作业前也有交代，但是平时对作业人员的安全管理松散，要求不严，作业人员安全意识不足。

　　3、安全管理不到位，安全生产责任未落实。中天建设集团有限公司虽有制定各项安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程，有设置专职安全管理机构和配备专职安全管理人员，但是在施工过程中未认真履行自身安全生产职责，隐患排查整治不力，对作业现场安全管理不到位。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的调查分析，这是一起因中天建设集团有限公司安全生产责任不落实、安全管理不到位；作业人员违规作业导致的责任事故。

　　四、事故责任分析及处理意见

　　（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　经查，中天建设集团有限公司未认真贯彻落实安全生产主体责任，对作业现场安全管理不到位，隐患排查整治不力，未采取有效措施消除安全隐患导致事故发生。中天建设集团有限公司应承担该起事故的重要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第一百零九条之规定对中天建设集团有限公司进行处罚。

　　（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

　　1、死者林转，安全意识不足，忽视危险存在，贪图方便从14层爬架跳至13层飘台，导致事故发生。其应对该起事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

　　2、中天建设集团有限公司项目经理陈浩亮，作为项目负责人，未认真履行自身安全管理职责，对项目部安全生产工作督促检查不力，管理不到位，导致事故发生，应承担领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第九十二条之规定对中天建设集团有限公司项目经理陈浩亮进行处罚。

　　五、预防措施

　　（一）中天建设集团有限公司应认真总结吸取此次事故的教训，开展全面的隐患排查工作，对存在的安全隐患逐一进行整改，尤其要加强对起重机械操作过程中安全管理，规范操作，杜绝违规作业行为。

　　（二）中天建设集团有限公司应认真落实各级部门、工作人员、岗位安全生产责任制；完善各项安全生产管理规章制度；完善各类作业安全操作规程，并严格执行。

　　（三）中天建设集团有限公司应加强对作业人员的安全教育和技术培训，增强作业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

　　（四）建设行政主管部门应加强对在建施工工地的安全监管力度，督促施工单位完善安全生产条件，及时消除事故隐患，避免类似事故再次发生。

　　中天建设集团有限公司73

　　高处坠落死亡事故调查组

　　                 2015年8月28日