2020年杨浦区医疗保障工作要点

2020年杨浦区医疗保障工作要点

2020年是“十三五”规划的收官之年，也是全面小康社会建成之年。要坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，认真贯彻落实十一届市委八次全会精神和区委、区政府2020年重点工作总体部署，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持“尽力而为、量力而行持续提升群众获得感，不断完善与中国特色医疗保障制度相适应、与杨浦实际相符合的多层次医疗保障制度体系，全力做好新冠肺炎疫情防控医疗保障工作，全力确保医保基金安全有效运行，全力服务重大发展战略、服务三医联动、服务民生改善，不断提高医保领域治理能力现代化水平，持续推进医疗保障事业高质量发展，助力杨浦国家创新型示范城区和“万众创新示范区”建设。

一、全力做好新冠肺炎疫情防控的医疗保障工作

1、保障新冠肺炎感染患者救治费用。对确诊及疑似患者发生的医疗费用，由基本医保、大病保险、医疗救助、财政等按规定分别承担，确保患者不因费用问题影响就医。对确诊及疑似患者医疗费用予以单列，不纳入医院总额预算指标，按实际情况结算，确保定点医疗机构不因支付政策影响救治。

2、优化疫情防控期间医保经办服务。大病登记由医保经办机构柜面操作，调整为医疗机构直接上传信息。放宽办理时限，延长大病登记和医保零星报销票据的受理有效期。疫情防控期间，定点医疗机构可根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，满足慢性病患者长期治疗用药需求。协助区相关部门做好防控物资的供应工作。

3、加强长护险服务疫情风险防控。根据疫情防控形势，加强对长护险服务机构和服务人员的防控管理，有序推进长护险居家服务，强化独居、孤老以及重度失能老人的服务保障，确保长护险服务安全可控。

二、加强医保基金监管，确保基金安全有效运行

4、完善和强化综合长效监管机制。加强医保行政执法能力建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。加强市区、部门之间监管联动，完善联合执法和综合治理机制。充分利用智能监管系统，加强医保异常费用预警，做实飞行检查、提升查处效率。加强费用审核，强化履约考核，落实医保举报奖励制度及医保医师记分管理机制，强化医保医（药）师自我管理责任，加强对失信行为认定、惩戒和管理。

5、持续开展打击欺诈骗保专项治理。将扫黑除恶专项斗争与“打击欺诈骗取医疗保障基金”专项治理工作相结合，深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，加快区医保卫生联合医保信息化监管系统建设，强化以定点医疗机构自查自纠为核心的专项治理工作，完善部门联合惩戒机制，严厉打击各类骗取医保基金（包括生育保险基金）的行为。

6、强化长护险重点环节治理。加快覆盖全区居家服务机构的区长护险信息化综合监管平台建设。完善长护险评估与管理机制。针对居家***、日间照护等重点环节，强化日常及专项监督。探索建立定点机构考核评估制度，将日常监督结果与机构履约考核挂钩，将存在违规行为的机构及服务人员纳入区长护险服务“黑名单”，确保长护险试点平稳有序推进。

三、深化医保领域改革，推进“三医联动”发展

7、 深化医保支付改革。稳步推进按病种及DRGS、大数据病组分值付费等医保支付改革试点，继续做好本区医保总额预算管理工作，支持区域医疗中心和医联体建设，引导家庭医生合理控制签约病人的医保费用，协同促进分级诊疗建设，加大对社区卫生综合改革和公立医院改革的基础支撑。

8、推进药品耗材招采改革。全力做好“4+7”国家药品集中带量采购的落地实施，指导医疗机构落实药品及医疗器械“阳光采购”，促进药品降价，减轻百姓的就医负担。

9、推进异地就医结算。加强区医保定点医院跨省异地就医住院费用直接结算及“长三角异地就医门诊费用直接结算试点”工作。配合卫生健康部门推进“互联网＋医疗”，改善患者就医体验。

四、加强改善民生和服务保障，提升人民群众获得感

10、加强基本医保、居民大病保险和医疗救助的有机衔接。落实医保药品目录动态调整。做好生育保险和职工基本医疗保险两项保险制度合并实施；配合税务等部门做好医疗保险费征管工作。落实2020职工医保年度待遇保障标准调整方案，做好职工医保年度转换。优化区域医疗救助工作机制，健全应急医疗救助保障机制，完善区医疗救助“一站式”信息服务系统，加强医疗救助资金监管，发挥好医疗保障在精准扶贫中的托底作用。

11、深化长期护理保险试点。聚焦科学发展，合理规划服务机构设置，规范市场运行；聚焦服务能力提升，配合区民政及区卫健委等部门加强护理员队伍建设及机构内部管理，提升服务品质；聚焦严格监管，规范评估申请、评估程序、提升评估质量；加大政策宣传力度，提高居民对政策的知晓度及精准度，让百姓成为“政策明白人、实惠获得者”。

12、提升医疗保障能力。加强医保系统人员培训，强化医保干部能力建设。围绕防范和化解重大风险，梳理医保领域重点矛盾和风险点，落实矛盾防范和化解工作举措。在市统一部署下，持续优化医保领域“一网通办”办事流程，完善零星报销等经办环节，加快推进服务事项网上办理，做好“全国医保电子凭证”及“好差评”制度的落地实施。继续做好本区公务员、事业单位及军休干部医疗补助工作。

杨浦区医疗保障局

 2020年6月1日