南京理工大学实验小学活动板房安装及装饰采购项目726触电事故调查报告

2019年7月26日8时左右，南京和飞装饰工程有限公司在南京理工大学实验小学活动板房安装及装饰工程工地现场，发生一起施工工人触电事故，致一人死亡，直接经济损失约130万元人民币。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）等有关法律法规，受玄武区人民政府委托，由区应急管理局牵头组织区监委、区总工会、区建设局、公安玄武分局、孝陵卫办事处、孝陵卫派出所等有关部门和单位成立了“7·26”事故调查组，共同开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

南京理工大学实验小学活动板房安装及装饰采购项目位于南京市玄武区胜利村路4号南京理工大学实验小学，项目总投资约48万元，工期要求40日。

2019年6月，南京理工大学实验小学委托南京建宁工程造价咨询有限公司代理南京理工大学实验小学活动板房安装及装饰工程采购项目招标，从市政府采购平台入库单位中选择三家公司进行竞争性谈判。江苏京川建设有限公司通过投标获得该采购项目。

2019年6月30日，南京理工大学实验小学向江苏京川建设有限公司送达《中标通知书》，并与江苏京川建设有限公司签订了《建设工程施工合同》，合同金额：475326.46元。同时签订了《安全施工协议》。

2019年7月1日，江苏京川建设有限公司与江苏和飞装饰工程有限公司签订了《工程承包合同》，合同造价475326.46元，工期40天，2019年7月1日开工，同时签订了《安全协议书》。

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年7月26日早上，根据工作安排，严某某安排居某某带张某某一起到南京理工大学实验小学进行自来水管套保温棉和图书阅览室线路改造施工，安排李某某负责把图书阅览室书搬到外面。因工地缺水管保温棉，严某某出去购买保温棉，并带回一个打孔师傅，将其带至电教室去打孔。8时左右，居某某和张某某带着2米左右的人字梯去图书阅览室进行线路改造。因缺少电工作业工具，居某某返回车上取工具。居某某回到图书阅览室门口时，听到室内扑通一声，还有张某某的喊叫声。居某某和李某某听张某某的喊叫，进去后看到张某某蜷缩在图书阅览室的东门拐角处，脸朝下趴在地上，处于昏迷状。居某某立即打电话给严某某，告知其张某某从梯子上摔下。严某某赶到图书阅览室后，立即拨打120急救电话。因120救护车紧张，严某某***把张某某送到南京市中西医结合医院抢救，随后又转至东部战区总医院治疗。因家属要求回当地医院治疗， 7月27日19时51分伤者张某某离开东部战区总医院。7月28日23时51分，张某某入安徽和县人民医院治疗。2019年7月29日，安徽省和县乌江镇驻马村村委会出具了张某某的死亡证明。南京市公安局玄武分局物证鉴定室出据鉴定书（宁公玄物鉴（验）字［2019］57号）鉴定意见为：张某某符合电击后高坠致严重颅脑损伤死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者张某某，男，南京理工大学实验小学活动板房安装及装饰工程项目施工工人。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约130万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

死者张某某，安全意识薄弱，未遵守《中华人民共和国安全生产法》第二十七条 “生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门培训的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”的规定，在未取得电工作业资质及未采取防护措施确保安全的情况下，擅自进行电路相关操作，是致其触电坠亡的直接原因。

（二）间接原因

1.南京和飞装饰工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产规章制度和操作规程不健全不完善；日常安全检查不严格，未及时发现存在的安全隐患并采取措施消除隐患，未及时发现工人违规操作行为并及时予以制止；安全教育培训措施不力，未能确保从业人员熟悉并遵守有关安全生产规章制度和安全操作规程；安全监管不到位，作业现场管理不规范，作业现场巡查、看护不到位，电工作业操作现场未安排人员进行看护管理。

2.南京和飞装饰工程有限公司项目现场管理人员履行安全生产管理职责不到位，落实安全管理规章制度不严格；安全教育培训措施不力，未能确保从业人员熟悉并遵守有关安全生产规章制度和安全操作规程；日常督促、检查安全生产工作不认真，未及时排查和消除安全生产事故隐患；作业现场巡查、看护不到位，未及时发现工人违规操作行为并及时予以制止。

（三）事故性质

调查组认定，“7·26”触电坠亡事故，是一起因施工人员违章作业，施工现场安全生产管理不到位，企业安全生产主体责任落实不到位引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任人的处理建议

（一）张某某，安全意识薄弱，未遵守《中华人民共和国安全生产法》的规定，在未取得电工作业资质及未采取防护措施、确保安全的情况下，擅自进行电路相关操作，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人已经身亡，不再追究相关责任。

（二）南京和飞装饰工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产规章制度和操作规程不健全不完善；日常安全检查不严格，未及时发现存在的安全隐患并采取措施消除隐患，未及时发现工人违规操作行为并及时予以制止；安全教育培训措施不力，未能确保从业人员熟悉并遵守有关安全生产规章制度和安全操作规程；安全监管不到位，作业现场管理不规范，作业现场巡查、看护不到位，电工作业操作现场未安排人员进行看护管理。对事故负有管理责任，建议由区应急管理局依法进行行政处罚。

 (三)南京和飞装饰工程有限公司项目现场负责人履行安全生产管理职责不到位，落实安全管理规章制度不严格；安全教育培训措施不力，从业人员上岗作业管理松懈；督促、检查安全生产工作不认真，未及时排查和消除安全生产事故隐患；作业现场安全管理不到位，作业现场巡查、看护不到位，未及时发现工人违规操作行为并及时予以制止，对事故负有管理责任，建议由南京和飞装饰工程有限公司按照公司规章制度处理。

六、事故防范措施

南京和飞装饰工程有限公司要深刻吸取事故教训，增强安全意识，全面分析安全生产方面存在的薄弱环节，切实履行安全生产主体责任。以案说法，按照事故处理“四不放过”的原则，对事故发生的原因进行深刻检讨，追究其他相关人员的责任。进一步完善落实本单位安全生产责任制，确保各级各岗位人员严格落实安全生产责任。加强对从业人员的管理，强化从业人员的安全教育培训、资质审查，增强全体员工的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉并遵守有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。健全完善本单位的隐患排查治理制度和操作规程，完善作业现场安全防范措施，确保现场作业环境不安全不施工。认真落实施工现场安全管理制度，加强现场安全管理，坚决制止违章作业行为，严格按照技术要求和操作规程施工。进一步加强现场安全检查和隐患排查，及时发现和消除隐患，杜绝事故发生。

七、如有涉嫌刑事犯罪，由公安机关依法调查处理。

玄武区“7·26”触电事故调查组

2019年9月24日