关于城镇职工基本医疗保险医保待遇水平情况报告
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于2022年07月11日发表
蓬溪县医疗保险事业管理局
关于城镇职工基本医疗保险医保待遇水平情 况 报 告
一、缴费标准
（一）基本医疗保险
①在职职工（灵活就业人员）
根据《遂宁市人力资源和社会保障局 遂宁市财政局关于城镇职工基本医疗保险市级统筹有关问题的通知》（遂人社发〔2011〕48号）文件精神，在职职工（灵活就业人员）按本人工资的9%缴费（其中：个人2%、单位7%），本人工资低于全市在岗职工平均工资（4202元/人/月）的，按4202元/人/月作为缴费基数进行缴纳，高于全市在岗职工平均工资（4202元/人/月）的，按实际工资作为缴费基数进行缴纳。
②退休职工（到达退休年龄的灵活就业人员）
参保人员达到退休年龄，经相关部门审批退休，通过医保征收部门进行缴费年限清算后，达到缴费年限的，才能从在职转退休，退休参保人员不再缴纳基本医疗保险费。
（二）住院补充医疗保险
①在职职工（灵活就业人员）
根据 在职职工（灵活就业人员）按160元/人/年进行缴纳。
②退休职工（到达退休年龄的灵活就业人员）
根据 退休职工（到达退休年龄的灵活就业人员）从仍按160元/人/年进行缴纳。
（三）大额医疗保险
①在职职工（灵活就业人员）
根据《蓬溪县人民政府办公室关于做好大额补充医疗保险工作的通知》（蓬府办函〔2015〕22号）文件精神，在职职工（灵活就业人员）按60元/人/年（其中：个人30元、单位30元）进行缴纳。
②退休职工（到达退休年龄的灵活就业人员）
根据《蓬溪县人民政府办公室关于做好大额补充医疗保险工作的通知》（蓬府办函〔2015〕22号）文件精神，退休职工（到达退休年龄的灵活就业人员）仍按60元/人/年（其中：个人30元、单位30元）进行缴纳。
二、报销标准
（一）基本医疗保险
根据（遂人社发〔2011〕48号）文件精神，在职职工（灵活就业人员）和退休职工（到达退休年龄的灵活就业人员）单次住院起付标准和报销比例明确如下：
蓬溪县城镇职工基本医疗保险报销标准
医院等级 |
人员类别 |
起付标准（元） |
报销比例（%） |
自付比例（%） |
统筹基金最高支付限额为200000元 | |||
一个自然年内住院次数 | ||||||||
第一次 | 第二次 | 第三次 | 四次级以上 | |||||
三级医院 |
在职 |
650 |
550 |
450 |
350 |
80 |
20 | |
退休 |
550 |
450 |
350 |
350 |
85 |
15 | ||
二级医院 |
在职 |
500 |
400 |
300 |
200 |
84 |
16 | |
退休 |
400 |
300 |
200 |
200 |
89 |
11 | ||
一级医院 |
在职 |
300 |
250 |
200 |
100 |
88 |
12 | |
退休 |
200 |
150 |
100 |
100 |
93 |
7 | ||
社区卫生服务中心级乡镇卫生院 |
在职 |
200 |
150 |
100 |
50 |
90 |
10 | |
退休 |
150 |
100 |
50 |
50 |
95 |
5 | ||
住（转）外地医院 |
在职 |
650 |
550 |
450 |
350 |
75 |
25 | |
退休 |
550 |
450 |
350 |
350 |
80 |
20 | ||
报销公式（住院总费用-起付线-自费部分）*报销比例=实际报销费用
（二）住院补充医疗保险
根据（蓬府办发〔2016〕14号）文件精神，我县城镇职工补充医疗保险由中国人民财产保险股份公司蓬溪支公司承保。在职职工（灵活就业人员）和退休职工（到达退休年龄的灵活就业人员）在享受城镇职工基本医疗保险后，按比例自付乘以报销比例得出应享受的住院补充医疗保险费用。在职职工封顶线为5400元/人/年，退休职工封顶线为4700元/人/年。
（三）大额医疗保险
根据（蓬府办函〔2015〕22号）文件精神，参保人在投保有效期内患病，在定点医疗机构住院，其住院医疗费符合基本医疗报销规定的费用累计超过基本医疗保险统筹基金支付20万元以上部分，由商业保险公司理赔。在一个投保有效期内（元月1日至12月31日止）累计给付金额达到25万元的，则本年度的该项保险责任即行终止。
三、个例费用浅析
（一）机关单位（在职）
陈某，某机关单位参保在职职工，2016年10月13日-2018年5月9日因结肠恶性***、升结肠恶性***分十六次次分别在遂宁市中心医院、四川省***医院住院治疗，共发生住院费用123344.49元，基本医疗保险报销81129.75元、补充医疗保险报销16200.00元。个人实际自付26014.74元。报销比达78.9%。
（二）企业人员（退休）
李某某，蓬溪供电电力公司退休职工，2017年1月23日-2018年1月29日因肺***分四次分别在蓬溪县人民医院、川北医学院附属医院住院治疗，共发生住院费用24440.27元，基本医疗保险报销16685.00元、补充医疗保险报销2722.00元。个人实际自付5033.27元。报销比达79.4%。
（三）教师（退休）
杨某某，某学校退休教师，2017年6月5日-2018年5月18日因肺***、肺恶性***、肺恶性***个人史分十六次次分别在蓬溪恒道中医（骨科）医院、川北医学院附属医院住院治疗，共发生住院费用67561.30元，基本医疗保险报销45698.63元、补充医疗保险报销9400.00元。个人实际自付12462.67元。报销比达81.6%。
蓬溪县医疗保险事业管理局
2018年5月21日
