黄冈市浠水县市府大酒店有限公司617一般触电事故调查报告
2016年6月17日下午5时30分,位于黄冈市浠水县市府大酒店有限公司住宿楼五楼发生一起一般触电事故,造成1人死亡,直接经济损失70万元。
事故发生后,浠水县委、县政府高度重视,依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,经浠水县政府批准,6月18日,成立了由县安监局王律同志任组长,安监局、监察局、公安局、总工会有关负责同志等参加的浠水县市府大酒店有限公司6、17一般触电事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。同时,邀请人民检察院派员参加,并聘请了县安全管理专家参加了事故调查和现场勘查。
事故调查组按照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。
一、基本情况
(一)事故相关单位情况。
1、黄石市东楚天瑞暖通工程有限公司位于黄石市湖滨大道727-1号,法人代表何育军,公司注册资本50万元,该公司成立于2009年7月16日,经营范围为采暖热水炉、空气源、空调、热水和环保系统设备安装。
2、浠水县市府大酒店有限公司位于浠水县清泉镇宪司坳,法定代表人林蔚,该公司于2007年3月26日成立,注册资本100万元,现有员工80人,主营项目为大型餐馆、住宿、日用百货销售。
(二)合同签订情况。
2016年5月16日,黄石市东楚天瑞暖通工程有限公司汪琦与浠水县市府大酒店有限公司冯水林签订《中央空调销售安装合同》,对市府酒店进行中央空调改造安装。5月下旬,东楚公司将此安装项目转包给个人胡国胜(男,45岁,黄石市西塞山区人,无空调维修及安装资质),双方口头约定由胡国胜负责中央空调安装,东楚公司负责提供相关设备、材料。此后,胡国胜通过朋友介绍,又将此项目交由戴泽霖(男,水电工,鄂州市鄂城区人)负责,由戴泽霖带领彭豹、王鹏等工人前来进行改造安装。
二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况
(一)事故经过及事故后果。
2016年6月17日下午2时,戴泽霖、彭豹(男、26岁,鄂州市鄂城区人,无空调安装资质,无电工操作证)、王鹏三人到达施工现场开始工作,胡国胜在现场负责监督施工,彭豹一人站在铝制的人形梯上用电锤进行顶楼钻孔作业。3时45分,彭豹使用的电锤突然掉地,在场人员胡国胜、戴泽霖、王鹏发现后,立即上前询问,此时彭豹神智还比较清醒,说:有电。半分钟后,彭豹手扶在木工装修的主龙骨上,脸上表情十分痛苦,身体从梯上摔下来,面部朝下倒在地上。戴泽霖立即上前扶起彭豹,发现此时彭豹呼吸急促、神智不清、鼻腔、嘴巴有血液流出。现场人员立即对其进行现场急救,并拨打电话向当地120求救。16时左右,120救护人员赶到后,经诊断宣布人已死亡。
(二)事故报告。
事故发生后,事故单位及时向当地政府上报了事故情况。县安监局及时报告市安监局。
(三)善后工作。
接到报告后县政法委、公安局、安监局有关负责人立即赶赴现场,处置善后事宜。县委、县政府高度重视,6月18日下午,县委常委、副县长鲍红专,县委常委、政法委书记陈元凯,副县长、公安局长吴孝飞分别召集有关部门负责人,就事故处理工作进行安排部署。目前,善后处置工作正在进行中。
三、事故原因与性质认定
(一)直接原因
根据专家现场勘查报告:彭豹是单相间接触电致死,在安装中央空调风机管道穿管作业时,使用电锤破墙,因电锤漏电致其遭受220V单相电击从金属人形梯上倒地死亡。死亡原因有以下几方面造成:
1、作业现场临时用电系统存有缺陷。采用旧式供电系统,未安装剩余电流保护接地装置,接电锤的五孔插座也未接入安全保护地线;
2、彭豹使用的电锤为I类工具,没有漏电保护装置;
3、作业人员安全意识低,缺乏安全用电常识。彭豹无特种作业操作证,也未进行岗前安全教育培训,不能意识到现场存在的触电危险。在带电作业时,既未测定临时用电系统电压,也不采取相应的安全保护措施(未穿戴绝缘防护用品),站在容易导电的金属人形梯上,导致其触电死亡;
4、彭豹作业时未佩戴安全帽,从人形梯上倒地时头部先着地,加速死亡。
(二)管理原因
1、黄石市东楚天瑞暖通工程有限公司,违规将空调改造安装工程转包给不具备资质的个人;安全生产主体责任不落实,至事故发生当日,未向转包工程派出安全生产管理人员,未对施工现场的安全管理情况进行对监督检查。未组织作业人员进行安全生产教育培训,未制定施工组织设计方案和临时用电方案,未对特种作业人员持证情况进行审核把
关,也未向作业人员提供必要的安全防护用品。
2、胡国胜,不具备空调维修安装资质,雇请未取得特种作业操作证的人员从事电工作业,该作业人员不熟悉相关的专业知识,未按照相关的规范安装临时用电线路;对现场的安全管理不到位,未提供必须的安全防护用品,未及时发现和制止作业人员作业时的不安全行为。
3、浠水县市府大酒店有限公司,临时用电不规范,采用旧式供电系统,对临时用电的电源未加装漏电保护器;对空调安装改造项目安全管理不到位,未要求施工单位提供施工组织设计方案和施工临时用电方案,未对施工队伍的资质和特种作业人员的持证上岗情况进行审核把关;对施工现场的安全生产工作未进行统一协调、管理。
(三)事故性质
经调查认定,浠水县市府大酒店有限公司6.17触
电事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故责任人员处理建议
(一)对事故责任人员处理建议
1、死者彭豹,安全意识淡薄,在未取得特种作业操作证,未采取相应安全防护措施的情况下,站在容易导电的金属人形梯上用电锤钻孔作业,造成严重的不良后果。因其在事故中死亡,建议免于追究责任。
2、胡国胜,浠水县市府大酒店中央空调安装项目分包人。无资质承接安装项目,非法进行生产经营活动;违法雇请未取得特种作业操作资格证的人员从事电工作业,对作业人员的培训教育不到位;对作业现场的安全未进行管理,根据《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十二条规定,对事故负有直接管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款之规定,涉嫌触犯刑法,建议移交司法机关处理。
3、汪琦,作为黄石市东楚天瑞暖通工程有限公司承接浠水县市府大酒店中央空调安装项目负责人,将工程转包给不具备资质的个人,对作业现场安全管理没有进行督促检查,根据《中华人民共和国安全生产法》第四十六条和《建设工程安全管理条例》第二十一条的规定,对事故负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条和《建设工程安全管理条例》第六十六条之规定,涉嫌触犯刑法,建议移交司法机关处理。
(二)对事故责任单位的处理建议
1、黄石市东楚天瑞暖通工程有限公司违法将空调安装项目分包给不具备施工资质的个人,安全生产主体责任不落实,是事故的责任单位,建议由县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第109条对该公司予以处罚。
2、浠水县市府大酒店有限公司未配备安全生产管理人员,对空调安装项目施工现场未进行统一、协调管理,且给施工方提供的电源没有保护接地装置,无漏电保护装置,作业现场电线零乱,也是事故的责任单位,建议由县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第109条予以处罚。
五、事故防范和整改措施
1、黄石市东楚天瑞暖通工程有限公司要严格按照有关法律、法规规定的程序和标准组织项目施工,严禁将工程分包项目承包给无施工资质的单位和个人;要进一步增强安全生产主体责任意识,加大对施工项目的组织领导、力量投入和监控检查的力度,及时发现和消除事故隐患;严格履行安全生产管理职责,加大安全生产教育培训力度,全面提高作业人员安全生产意识,督促作业人员遵守作业规定和技术措施,杜绝违章作业行为。
2、浠水县市府大酒店有限公司要加强对新建、改建项目的监督检查,督促施工单位严格遵守相关法律法规,严格落实安全生产责任,加大隐患排查和整改力度,确保安全生产。
3、根据《县委办公室 县政府办公室关于印发〈浠水县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责〉的通知》(浠办文[2015]24号)文件,我县没有明确直接负责酒店旅馆行业的安全生产监管工作部门,浠水县市府大酒店有限公司在部门安全监管方面存在空白和盲区。建议县委、县政府将全县所有酒店旅馆对象纳入安全生产监管企业范畴,明确其行业监管部门,帮助建立完善安全生产责任制,落实主体责任,强化在建项目安全生产,确保全县安全生产形势稳定。