黄州区江苏东大金智信息系统有限公司1027一般物体打击事故调查

2021年10月27日10时50分左右，江苏东大金智信息系统有限公司黄冈智慧园区建设工程项目施工现场，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失117万元整。事故发生后，区委区政府领导高度重视，现场指导应急救援和善后处置工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》(主席令13号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》（***第493号令）的规定，区政府于10月27日成立由区应急管理局牵头，区纪委监委、市公安局黄州分局、区总工会、火车站管委会、区人社局组成的“10·27”一般事故调查组，邀请区检察院派人参与，对该起事故进行调查处理。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查清了事故发生经过和原 因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人处理意见及事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位和相关人员的基本情况

（一）事故相关单位的基本情况

江苏东大金智信息系统有限公司（以下简称：江苏东大公司），事发建设项目总承包方，法定代表人：吕云松；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：9132***********14W；注册资本：20050万元整；成立日期：2000年6月1日；地址：南京市江宁区开发区将军大道100号。建筑业企业资质证书编号：D232045267，有效期至2020年12月21日，江苏省住房和城乡建设厅[2020]第19号文批准，有效期延续至2021年12月31日；资质类别及等级：电子与智能化工程专业承包壹级，建筑装修装饰工程专业承包贰级。工程设计资质证书编号：A132008920，有效期至2023年12月6日；资质类别及等级：建筑智能化系统设计专项甲级；资质经营范围：可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务。

武汉云起软科信息技术有限公司（以下简称：武汉云起公司），事发建设项目分包方，法定代表人：阳水清；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：5542***********10C；注册资本：伍佰零叁万圆整；成立日期：2018年08月31日；地址：武汉市洪山区洪山街马湖村武汉创意天地三、四期6号楼6层2号。

黄冈市潭熙信息科技有限公司（以下简称：黄冈潭熙公司），事发建设项目外线敷设施工方，法定代表人：赵斌；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91421102MA48H5X24G；注册资本：拾万圆整；成立日期：2016年11月30日；地址：黄冈市黄州区路口镇花园村（蓝天汽车城）。

（二）事故相关人员的基本情况

赵斌，男，51岁，身份证号：4211***********637，黄冈潭熙公司法定代表人。2021年10月27日在施工现场进行线路拆卸时电线杆倒塌，赵斌随倒塌的电线杆摔到路面，遭电线杆轧砸，下午14时08分经抢救无效死亡。

吕云松，男，41岁，身份证号：1427***********814，江苏东大公司法定代表人。

张旭，男，31岁，身份证号：4208***********737，江苏东大公司安全管理人员，负责江苏东大金智信息系统有限公司前端采集项目安全管理工作。

二、事故发生经过

2020年3月22日，湖北黄州火车站经济开发区管理委员会（以下简称：管委会）与江苏东大公司签订《黄冈化工园智慧园区项目》，项目主要建设内容包括前端采集系统、网络系统、大数据中心、应急指挥平台、监测预警溯源平台、可视化决策平台、安全监管平台、综合服务办公平台及监控中心、机房配套工程等九大部分。工程建设分为内线的指挥控制室和外线架空线路施工和***头安装。

2021年1月26日，江苏东大公司与武汉云起公司签订合同，对部分设备采购、设备搬运、设备安装、工程施工配合调试、易耗辅材提供和外线线路施工等事项分包。

因工程涉及到外线线路施工，2021年2月4日，武汉云起公司与黄冈潭熙公司签订外线线路施工合同，涉及外线施工前端采集项目，包括电线杆埋设、弱电光缆敷设和***头安装等。电线杆高度7米，露出地面部份5.7米。

2021年10月23日，管委会根据需要临时更改施工项目

方案，要求江苏东大公司对经过TCL公司门前的架空光缆线路改为入地敷设，要拆除经过TCL公司门前的6根电线杆。经管委会党工委研究同意，管委会工程办主任方敏涛对江苏东大公司智慧园区项目部王汉安排了临时更改施工项目任务。江苏东大公司智慧园区项目部王汉和安全管理人员张旭未通知武汉云起公司，直接与黄冈潭熙公司的赵林电话联系，将TCL公司门前的6根电线杆进行拆除作业的整改工程任务进行交代安排。10月26日下午，王汉和张旭召集黄冈潭熙公司赵斌、赵林的施工队开了安全会，强调了进场前安全注意事项。

10月27日上午8时，赵斌、赵林和黄冈潭熙公司临时聘用人员尹文兵、赵细波、孔友生等5人到达施工现场，首先查看了TCL门前电线杆上线缆情况，发现线缆一端的拉线已经松弛，失去了拉力，另一端拉线（位于光明路与舵塘路交叉路口）是正常拉力状态。赵斌等人选择从线缆松驰的一端开始拆除作业，由赵斌上杆完成拆线作业。赵斌上电线杆时头戴安全帽，腰系环抱电线杆的安全带，脚上踩着脚扣登杆。

至10时40分左右，剩余最后一根电线杆上的线缆未拆除。上杆前，赵斌用扳手敲打电线杆上的拉线和吊线，并用力推电线杆，未发现有电线杆松动等异常情况，便从TCL厂区一侧爬上电线杆拆除拉线和吊线。距离坠落高度基准面约为3.5米至4米之间。10时45分左右，赵斌在松掉电线杆拉线后，电线杆突然向鹰岭一路方向倾倒，此时赵斌正在电线杆上TCL厂区一侧。赵斌由于身上系着的安全带套在电线杆上，在电线杆倾倒时，被重力甩到电线杆下方，无法脱离电线杆。电线杆倾倒后，赵斌背部着地，电线杆轧砸在赵斌腹部。赵林等人见状迅速移开了电线杆，并拨打“120”急救电话，把赵斌抬到赵林的小汽车上休息，赵斌当时意识清醒、未见外伤。赵林等了一会，见救护车未到，自行***将赵斌送到了同济黄州医院。到医院拍片检查后发现，赵斌脾脏、肾脏出血，同济黄州医院医生建议转院到黄冈市中心医院进行急救。在转运的过程中，赵斌开始呈现昏迷状态。在黄冈市中心医院抢救至14时08分的时候，医生宣布抢救无效死亡。

三、事故善后及应急救援评估

事故发生后，江苏东大公司武汉分公司总经理及项目部工作人员对赵斌的家属进行了安抚和慰问工作。10月31日，武汉云起公司和死者家属签署了《协议补偿书》，一次性向死者家属补偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿金及其他补偿款共计人民币壹佰壹拾柒万元整（1170000元）。至此，善后处置工作完毕，本次事故应急处置妥当，未造成次生伤害及社会不良影响。

四、事故原因、责任和性质认定

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组对事故现场仔细勘查，进行了调查询问取证工作，收集和掌握了第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）直接原因

经现场勘察、调查取证、技术分析后，认定事故的直接原因是黄冈潭熙公司未制定高处作业施工方案、未检查杆根、和基础是否牢固，松掉电线杆拉线后，未增设临时拉线或安排人员拉扯吊绳以充当临时拉线等防止倒杆措施情况下，赵斌盲目从事高处作业，因重量不平衡导致电线杆倾倒、轧砸赵斌腹部，导致事故的发生。

(二)间接原因

⒈黄冈潭熙公司在生产经营过程中，未落实安全生产主体责任；未建立安全生产责任制；安全管理制度和安全操作规程不完善；未按规定对从业人进行安全生产教育和培训；未设置专职或兼职安全管理人员。

⒉江苏东大公司，未健全本单位安全生产管理制度；未组织建立安全生产风险管控机制；未及时督促、检查安全生产工作；未及时消除生产安全事故隐患；未组织制定事故应急救援预案；安全管理责任未履行到位，在施工人员进行有风险的施工作业时，未安排安全生产管理人员在施工现场进行监管。

⒊黄州火车站经济开发区管理委员会作为属地政府，未全面落实属地管理责任，监督指导辖区内安全生产工作不到位。在调查中，只有管委会副主任王敏、工作人员汪洪两人在2021年5月10日、2021年7月5日、2021年9月17日、2021年10月15日，4次的日常巡查记录。管委会在本项目建设施工期间，未布置落实属地监管责任。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，黄州区江苏东大金智信息系统有限公司“10·27”一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议

（一）对事故相关责任单位的处理建议

⒈黄冈潭熙公司未落实安全生产主体责任、未建立安全生产责任制，安全管理制度和安全操作规程不完善；在登高作业前未制定高处作业方案；未对预埋件隐蔽部位进行查验，并采取有效措施防止倒杆；安排未持有特种作业操作证（高处作业）的人员进行登高作业；未按规定对从业人进行安全生产教育和培训；未设置专职或兼职安全管理人员，对本次事故的发生负有主要责任。鉴于该公司是由赵斌个人投资登记设立的一人制有限责任公司，赵斌已经在本次事故中死亡，建议免于追究其责任。

⒉江苏东大公司未健全本单位安全生产管理制度；未组织建立安全生产风险管控机制，未及时督促、检查安全生产工作，对特种作业人员失察失管；未督促施工单位制定高处作业施工方案实施高处作业；未及时消除生产安全事故隐患；未组织制定事故应急救援预案；安全管理责任未履行到位，在施工人员进行有风险的施工作业时，未安排安全生产管理人员在施工现场进行监管，对本次事故负有责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对其进行行政处罚。

⒊黄州火车站经济开发区管理委员会，未全面落实属地管理责任，监督指导辖区内安全生产工作不到位，依据《湖北省安全生产条例》第三十八条第一款的规定，建议给予通报批评。

⒋武汉云起公司，在事故发生前已经完成分包合同中的分包工程项目，公司施工人员已经撤离施工现场。拆除电线杆是临时增加的施工项目，由江苏东大公司直接安排黄冈潭熙公司施工作业。鉴于武汉云起公司未参与本次拆除电线杆施工项目，建议认定武汉云起公司在本次事故中不负有责任。

（二）对事故相关责任人员的处理建议

⒈赵斌，作为黄冈潭熙公司法定代表人，未制定落实本单位生产安全管理制度；未及时消除生产安全事故隐患；未持有特种作业操作证（高处作业）进行高处作业；作为公司实际控制人和法定代表人，在进行登高作业前，未制定高处作业施工方案，未采取有效措施防止倒杆；在进行高处作业时，上杆前未对电线杆的安全条件进行风险辨识，导致事故的发生，对事故的发生负有直接责任，鉴于赵斌已在本次事故中死亡，建议不予追究责任。

⒉吕云松，作为江苏东大公司法定代表人，未按照规定督促、检查本单位的生产安全工作；主要负责人为履行安全生产职责，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由区应急管理部门给予行政处罚。

⒊张旭，作为江苏东大公司安全管理人员，未履行生产安全管理责任；未按照要求督促黄冈潭熙公司制定并落实高处作业施工方案；未发现施工现场存在安全隐患，对事故发生负有责任，建议江苏东大金智信息系统有限公司按照本单位相关规定进行追责。

六、事故防范措施建议

为认真汲取事故教训，举一反三，深入查找安全隐患和生产安全薄弱环节，强化安全生产管理，促进安全健康发展，提出如下措施建议：

⒈江苏东大公司认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，自觉规范安全生产行为。要切实增强安全生产责任意识，严格履行现场安全监管职责，按需配备足够的、具有相应从业资格的监管人员，强化对危险性较大作业项目的监督。严禁违规操作，依法规范自身，坚持安全生产高标准、严要求，有效降低安全风险。

⒉黄州火车站经济开发区管理委员会要进一步强化管理，督促、指导辖区安全监管工作，提升相关监管人员业务能力，组织开展相关法律法规知识的培训。认真贯彻落实上级和区委区政府有关安全生产工作的一系列决策部署，落实属地监管责任。

⒊各乡镇街道、各相关行业主管部门要切实提高政治站位，统筹发展和安全，充分认识当前严峻复杂的安全生产形势，深刻分析汲取该起事故教训，要按照《黄冈市生产安全事故举一反三工作实施方案》要求，迅速开展事故举一反三工作，确保生产经营单位各项活动安全、规范、有序。

⒋加强教育培训，提高从业人员安全意识和能力。安全生产教育培训是实现安全生产的重要基础工作，要因地制宜地开展安全技术和操作技能教育培训，做好经常性安全教育和施工前的安全技术交底工作，提高从业人员的安全意识和作业现场风险辨识能力，做好安全生产的自觉性、主动性，确保各项安全生产规章制度落到实处。

事故调查组成员单位