一起工伤事故的逆袭

　　我市某种业有限责任公司职工杨某、男、36岁，2017年1月4日因意外受伤住院治疗，出院后向我中心申请城镇职工基本医疗保险报销，杨某所在单位为其出具外伤证明，证明杨某于2017年1月4日早上到公司上班送货途中在某安置区不小心踩到石头跌伤。根据杨某单位出具的外伤证明，经过同局工伤认定对接，杨某此次意外受伤如受伤情况属实应为工伤事故，根据《黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法》相关规定，工伤不属于城镇职工基本医疗保险支付范畴。

　　受理杨某申请后，中心领导及时安排稽核股工作人员对其具体受伤情况进一步调查核实，稽核股首先向杨某本人进行城镇职工基本医疗保险、工伤保险相关政策进行宣传，后到事发地实地进行走访，走访中一位村民表示：其于2017年1月4日到该安置区玩，然后看到有人(杨某)从坎子掉下去后，该村民将其扶起走到某小区门口并报120将患者送到医院。后再次通过走访医院120急救中心，询问出诊医生、查看住院病历，并于2017年1月24日至2017年2月3日对杨贵受伤情况进行公示。经过大量工作，最后确认杨某2017年1月4日早上到公司上班将种子送到某地客户店面，完成工作后私自到某安置区查看自家在建的房屋时走路踩滑摔伤，根据其受伤情况，工伤认定表示其虽在工作时间内，但是非工作原因受到的伤害，不应认定为工伤，我中心最终将杨某受伤住院所产生的医疗费用纳入城镇职工基本医疗保险报销。

　　针对医保参保人员意外伤害事故时有发生，导致挤占、套取医保基金不断增多的现象，兴义市医疗保险管理中心严把外伤入院关，强化外伤稽核关。组织专人前往当事人住院医疗机构取证，认真记录当事人陈述，同时调取医院出诊和抢救记录等信息进行核实。同时组织人员前往当事人居住地或单位进行调查走访，积极争取公安交警、保险公司等部门支持，以全面掌握当事人致伤原因。严格依据《社会保险法》有关规定，划清工伤与基本医疗保险的界限，仔细核查伤害事件是否应由第三方承担，切实维护了基金的安全，确保了参保人员的合法权益。

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