全省医保稽核研讨会召开徐州市作强力推展医保行政执法工作典型发言

医疗保险制度实施以来，覆盖范围不断扩大，待遇水平逐步提高。在各种利益驱动下，医疗保险违规违法欺诈行为在各地均不同程度存在，侵蚀医疗保险基金，损害广大参保群众权益，干扰医保管理服务工作秩序，影响了医疗保障功能的有效发挥。

医保案件涉案主体复杂，既涉及定点单位，又涉及非定点单位；既涉及参保人员和医生，又涉及其他违规违法人员。自2016年下半年以来，徐州市医保中心受市人社局委托，依据《社会保险法》、《徐州市基本医疗保险违规行为处理和举报奖励办法》，强力推展医疗保险行政执法工作，填补了服务协议管理外的空白，实现了协议管理、行政执法、刑事司法无缝衔接，全方位、无死角打击医保违规违法欺诈行为。

徐州在医疗保险执法过程中，逐步完善了行政执法工作规程，明确医疗保险行政执法工作的原则、范围及权限，对立案、调查、处理、执行和监督等重要执法环节和程序进行规范。制定了38种医保案件行政执法文书；明确了以欺诈、伪造证明材料骗取医疗保险待遇等36种案由。按照“控制在先、打防结合、依法办案、分工协作”的原则，受理举报投诉，广泛收集线索，采取日常巡查、专项检查、与公安、卫生、药监等部门联合执法等方式，严厉打击各类社会机构及相关人员骗取医保基金、骗购倒卖药品等违规违法行为。

截止2017年6月，市区累计立案15起，办结11起，处理非定点单位4家（主要为收取医保卡到定点单位刷卡结付），占比26.67；处理违法个人9人(主要包括以欺诈、伪造证明材料骗取医保待遇、使用医保卡结付第三方费用、以物代药等)，追回医保基金10.87万元，罚款5.68万元。

徐州市在医保行政执法工作中成绩突出，在全省起到了良好的示范作用。在7月12日-13日全省医保稽核研讨会上，市医保中心黄广振主任以《强力推展医疗保险行政执法工作》为题作了典型发言。