我市创新监管模式让违规行为无处遁形

今年来，为有效捍卫百姓医保“救命钱”， 我市创新医疗保险监管模式，使医疗保险管理逐步步入常态化、专业化和精细化的轨道。 

一是加强日常巡查，做到“三天一过网”。我市在对内部人员优化分工基础上，安排专门人员负责一级医院全覆盖巡查，对一级医院所有收治入院病人进行梳理与核查，要求对病人每人必见、每人必有照片、每人必有报告、每人病历必查；对部分二级医院重点巡查，增加对二级医院巡查的密度和频次，重点核查是否存在降低住院门槛、小病大治等问题；三级医院抽查，重点对三级医院存在的分解住院、高套分值、诊断升级及过度医疗情况进行抽查，做到“三天一过网”。同时，对药店和诊所进行分片包干，责任到人，核查人员每日对自己负责的协议机构进行核查梳理，发现疑点及时控制和处理，并撰写核查报告。

二是聚焦数据筛查，让社保基金风险隐患“浮出来”。针对医疗保险领域中的违法违规行为，借助信息化手段，实施大数据筛查比对，开展精准化监管工作，从大量数据中寻找异常变化，通过数据挖掘的方法，参照《宿迁市医保协议机构异常问题筛查处理办法》，筛选发现医保支付中潜在的风险隐患。

三是视频传输智能化，为巡查人员再填“鹰眼”。为切实加强医疗保险基金监管，我市对市区内定点药店分级分批安装了视频监控系统，实现了智能化“火眼金睛”远程监控定点药店。工作人员通过登录智能监控系统，能够更直观的监管定点药店的医保服务和售药行为，一旦发现异常，能精确锁定图像，方便调查取证，保障了定点药店刷卡售药行为的规范运行。

四是加强大数据分析，让协议机构违规无处“遁形”。我市医保协议医疗机构数量众多、分布较广，仅靠增加人手去加强费用监管非常难；市社保中心通过大数据分析，结合我市医疗保险政策和日常管理中的重点监控点，实现从海量的数据中提取异常数据，改变了以前单一的事后检查模式，建立现场检查与信息技术相结合的多层次监管模式，提高医疗保险监管的权威性、针对性，使医疗保险监管达到事半功倍的效果。

五是实行结算核查前置，对协议机构高举“达摩斯之剑”。对部分协议机构采取先核查后结算的办法，结算时以核查记录作为依据，强化内控，如核查有异常或存在违规情况的病例采取暂缓结算等方式，使住院核查与费用结算紧密衔接，形成医保基金结算闭环，有效防止了医保基金的流失，使协议机构一直感到“达摩斯之剑”。2016年度上半年，我市通过重点核查“进销存”、财务账、病历真伪、分析历史数据、走访病人等方式，共查实违规医疗服务行为1636例，挽回基金损失70.68万元；对2名医保责任医师作资格暂停处理并进行了全市通报。