423里水高处坠落事故调查报告
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于2022年05月26日发表
“4·23”里水高处坠落事故调查报告
2017年4月23日上午6时40分左右，位于南海区里水镇和桂工业园的佛山市兆越纺织有限公司在建污水处理池发生了一起高处坠落事故，施工人员刘思全从污水处理池池壁平台坠落至污水处理池内地面，经抢救无效死亡。为查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定及佛山市南海区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复》（南府复〔2014〕391号）的文件要求，我区成立了“4·23”里水高处坠落事故调查组，由区安监局、监察局、市公安局南海分局、总工会、人社局、国土城建和水务局（住建）、里水镇等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加，由区安监局副局长冯仕良担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：
一、事故概述
（一）事故名称：“4·23”里水高处坠落事故。
（二）事故发生时间：2017年4月23日上午6时40分左右。
（三）事故发生地点：南海区里水镇和桂工业园的佛山市兆越纺织有限公司内的在建污水处理池。
（四）事故单位（个人）：佛山市兆越纺织有限公司、申照东。
（五）事故类别：一般生产安全事故。
（六）事故伤亡人数：1人死亡。
二、事故基本情况
（一）事故单位（个人）基本情况：
佛山市兆越纺织有限公司（以下简称兆越公司），《营业执照》统一社会信用代码：9144***********29T；住所：广东省佛山市南海区里水镇和桂工业园；类型：有限责任公司（台港澳法人独资）；法定代表人：杨中锋；注册资本：伍仟伍佰陆拾玖万壹仟陆佰捌拾捌港币；成立日期：2005年10月17日；营业期限：长期；经营范围：生产经营高档织物面料的织染及后整理加工（持有效的环保局同意投产批复经营）。产品内外销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
申照东，男，汉族，1972年8月9日出生；公民身份号码512928XXXXXX09531X；住址：四川省武胜县华封镇扶手村5组2号。
（二）死者的基本情况
刘思全，男，汉族，1969年2月9日出生；公民身份号码：512928XXXXXX093811；住址：四川省武胜县街子镇九湾村6组35号。刘思全是兆越公司污水处理池项目的批荡工人，无建筑施工特种作业操作资格证（高处作业）。
（三）项目的基本情况
工程项目内容是兆越公司污水处理池项目土建工程，发包方是兆越公司，承包方是申照东。兆越公司未按照规定办理施工许可。申照东无建筑施工相关资质，刘思全等人通过文渊春介绍到该工地进行批荡。
三、事故发生经过、救援过程及善后处理
（一）事故发生经过：
2017年4月23日上午6时40分左右，刘思全、杨海军、杨毅三人准备通过简易吊臂和斗车将水泥运至污水池池壁平台。当杨海军操作简易吊臂将载有两包水泥的斗车吊到平台的高度后，杨毅在将斗车拽拉至平台上的过程中听到杨海军呼叫简易吊臂要翻，于是松开斗车。斗车牵翻简易吊臂并下坠到水池外的地面。简易吊臂侧翻坠落过程中，简易吊臂的底座钢管碰到刘思全，致其下坠至水池内的地面。平台与坠落点的高度差约7.2米。
（二）事故救援过程：事故发生后，现场工人立即拨打110和120，消防人员将刘思全从池内救出，并由120急救人员将其送至佛山市南海区第三人民医院救治。刘思全经抢救无效死亡。接报事故后，里水安监局、和顺派出所等单位立即派员赶赴现场对事故进行调查处理工作。
（三）事故善后处理情况：事故发生后，里水镇政府组织兆越公司与死者家属进行协商赔偿事宜。兆越公司与死者家属已签订《建筑工人刘思全死亡赔偿协议书》，并已向死者家属支付赔偿款项。
四、事故原因及性质
（一）事故调查组认定本起事故的原因如下：
1.直接原因：
简易吊臂未与主体可靠锚固，在操作过程当中发生失稳；刘思全未佩戴安全帽、安全绳从事高处作业，被侧翻坠落的简易吊臂底座钢管触碰，致其下坠至水池内地面。这是导致本起事故发生的直接原因。
2.间接原因：
兆越公司将污水处理池项目土建工程发包给无相应施工资质的申照东施工，且对施工现场安全缺乏有效监管，没有及时发现并制止刘思全没有佩戴安全帽、安全绳从事高处作业的行为。这是导致本起事故发生的间接原因之一。
申照东在没有相应施工资质的情况下承接兆越公司发包的污水处理池项目土建工程；安排未持有特种作业操作证（高处作业）人员从事高处作业；未对批荡工人配备安全帽、安全绳等劳动防护用品；未对批荡工人进行安全生产教育和培训；施工现场未设置安全防护设施和安全警示标志；未对简易吊臂的锚固情况进行检查。这是导致本起事故发生的间接原因之二。
（二）事故性质
经过对事故的调查，分析事故的原因，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第（四）项的规定，认定本起事故为一般生产安全责任事故。
五、事故的责任认定及处理建议
刘思全未持有特种作业操作证（高处作业），在未佩戴安全帽、安全绳的情况下从事高处作业，导致本起事故的发生，对事故的发生负有责任。鉴于刘思全已在本起事故中死亡，建议免予对其追究相应处理。
佛山市兆越纺织有限公司将污水处理池项目土建工程发包给无相应施工资质的申照东施工，且对施工现场安全缺乏有效监管，没有及时发现并制止刘思全没有佩戴安全帽、安全绳从事高处作业的行为，导致本起事故的发生，对事故的发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。
申照东在没有相应施工资质的情况下承接兆越公司发包的污水处理池项目土建工程；安排未持有特种作业操作证（高处作业）人员从事高处作业；未对批荡工人配备安全帽、安全绳等劳动防护用品；未对批荡工人进行安全生产教育和培训；施工现场未设置安全防护设施和安全警示标志；未对简易吊臂的锚固情况进行检查，导致本起事故的发生，对事故的发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。
六、事故教训和防范措施
本起事故教训是深刻的，部分单位（个人）不重视安全生产，安全生产意识薄弱，对从事高处作业的危险性认识不足，安全防范意识淡薄，导致事故发生。为加强对同类事故的监管，杜绝类似事故的发生，具体采取如下防范措施：
（一）生产经营单位（个人）要积极履行好自身的安全生产管理职责，不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。对从业人员加强安全生产教育和培训，提高其安全防范意识，及时制止并纠正违章操作和违反劳动纪律行为。
（二）政府相关行政主管部门要加大安全生产监管力度，督促相关生产经营单位要加强行业自律管理，要加强对安全生产的监管，坚决查处不具备安全生产条件的违法作业行为，及时发现并对出现的安全隐患进行整改，有效预防和遏制此类生产安全事故的发生。
（三）政府相关行政主管部门要加强安全生产宣传教育，提高从业人员安全生产知识和技能，增强事故预防和应急处理能力，从源头上防止和减少生产安全事故的发生。
“4·23”里水高处坠落事故调查组
2017年6月23日
