大连11月1日起我市开展医保和商保一站式结算工作

为深入贯彻落实《******关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，充分发挥商业健康保险对我市社会医疗保险的补充作用，切实提升参保群众的就医便利度，市医保局下发通知，自2021年11月1日起，开展社会医疗保险和商业健康保险“一站式”结算工作。

商业健康保险是我国多层次医疗保障体系中的重要组成部分，然而“医保+商保”理赔慢、手续繁等问题一直存在。商保患者往往需要先在医院办理医保结算，然后复印病历、整理票据，再到保险公司提交理赔申请，等待审核通过后，才能完成商保报销，费时费力。

为***这一难题，我市医保部门依托联网结算系统，打通定点医院和保险公司之间的数据孤岛，实现“医保+商保”的一站式“秒赔”。如何能享受到“医保+商保”一站式结算？市医保局有关负责人说：一是患者是我市基本医疗保险参保人（职工医保或者城乡居民医保均可），同时也是商业补充医疗保险的被保险人；二是患者参加的商业补充医疗保险，已在市医保部门备案并与市医疗保障经办机构实现信息交换。满足这两项条件，患者在定点医药机构发生的医药费用，经社会医疗保险结算后，剩余医药费用符合商业健康保险赔付范围的药品、耗材、诊疗项目和医疗服务设施项目费用一并在定点医药机构直接结算，个人仅支付社会医疗保险及商业补充医疗保险结算后的自付部分。

商保公司如何申请进入“一站式”结算平台？据介绍，凡符合我市医保系统结算规则的商业健康保险产品，均可申请“一站式”结算。商业保险公司（含主承保单位或主承保单位确认的第三方平台）向市医疗保障信息管理部门提出“一站式”结算申请，按要求提供结算方案、安全等保资质等相关材料备案审核。通过后，按照与医疗保障经办机构约定的时间和方式将保险人员信息、赔付范围和赔付标准等通过数据接口推送到医疗保障经办机构，并实时做好信息维护工作。医疗保障经办机构及时将商业保险公司推送的人员信息、赔付范围和赔付标准等维护到医保信息系统。