南京海底世界海豚馆123高处坠落死亡事故调查报告

2018年12月3日10时20分左右，南京海底世界海豚馆发生一起高处坠落事故，致一人死亡，直接经济损失约128万元人民币。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）等有关法律法规，受玄武区人民政府委托，由区安监局牵头，组织区监委、区总工会、区建设局、区旅游局、玄武公安分局、孝陵卫街道办事处、中山陵派出所等有关部门和单位成立了“12·3”事故调查组，共同开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）工程项目概况

事发前，海底世界海豚馆暂养池内玻璃钢防水层破损，需要进行修补。因南京海底世界有限公司与南京昊贝昕复合材料有限公司存在长期合作关系，故南京海底世界有限公司此次仍将海豚馆暂养池玻璃钢防水维修项目发包给南京昊贝昕复合材料有限公司。

（二）工程项目发包情况

2018年11月9日，南京海底世界有限公司（甲方）与南京昊贝昕复合材料有限公司（乙方）签订《海底世界海豚馆后场水池内玻璃钢防水维修合同》。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年12月3日9时左右，南京昊贝昕复合材料有限公司王超、徐宏江、谢长海和黄亨兰到海底世界海豚馆暂养池使用移动操作平台进行防水作业。10时20分左右，徐宏江让王超到移动操作平台上帮其刷防水材料，由于池底呈锅底状弧形斜坡，两人同时站在靠池壁侧的平台边作业。当时，移动操作平台仅对行走轮作了制动，未采取其它可靠防滑溜防倾倒措施，两人同时站在移动操作平台上作业时，平台整体沿斜坡滑溜向暂养池底，两人同时从移动操作平台上掉落池底。事发后谢长海看到徐宏江面朝下趴着，立即把徐宏江翻过来面朝上，黄亨兰扶着徐宏江把头仰起来靠在自己腿上，发现徐宏江口鼻流血。王超受伤不重，看到徐宏江受伤，当场拨打120急救电话。11时左右，120急救人员到达后，将其送往医院抢救。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者徐宏江，男，56岁，江苏南京人，住南京市浦口区乌江镇河南村沟组30号，南京昊贝昕复合材料有限公司工人。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约128万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

直接原因是作业前未对移动操作平台采取可靠防滑溜防倾措施，且作业人员未按照规定佩戴安全帽，未根据现场实际情况系挂安全带。

（二）间接原因

1、南京昊贝昕复合材料有限公司安全生产主体责任落实不到位，作业现场安全防护措施不到位，使用移动操作平台施工时，未采取可靠的安全防护措施；未安排安全管理人员对现场进行安全管理，未督促监督作业人员按照规定佩戴使用安全防护用品；未及时发现存在的安全隐患并采取措施消除隐患；未能确保从业人员熟悉并遵守有关安全生产规章制度和安全操作规程，未如实向从业人员告知作业场所存在的危险因素；

 2、南京昊贝昕复合材料有限公司主要负责人履行安全生产管理职责不到位，制定安全生产规章制度和操作规程不健全不完善；作业现场安全管理不到位、不规范，未安排安全管理人员对现场进行安全管理，使用移动操作平台施工作业时未采取可靠的安全防护措施。

（三）事故性质

调查组认定，“12·3”高处坠落死亡事故，是一起因施工人员违章作业，现场安全防护措施不到位，作业现场管理不规范，企业安全生产主体责任落实不到位引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任人的处理建议

（一）死者徐宏江，安全意识薄弱，未遵守《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.5条规定，“高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”是导致其高处坠落死亡的直接原因之一。鉴于本人已经身亡，不再追究相关责任。

（二）南京昊贝昕复合材料有限公司安全生产主体责任落实不到位，作业现场安全防护措施不到位，使用移动操作平台施工时，未采取可靠的安全防护措施；未安排安全管理人员对现场进行安全管理，未督促监督作业人员按照规定佩戴使用安全防护用品；未及时发现存在的安全隐患并采取措施消除隐患；未能确保从业人员熟悉并遵守有关安全生产规章制度和安全操作规程，未如实向从业人员告知作业场所存在的危险因素；对事故发生负有管理责任，建议由区安监局依法进行行政处罚。

（三）南京昊贝昕复合材料有限公司主要负责人履行安全生产管理职责不到位，制定安全生产规章制度和操作规程不健全不完善；作业现场安全管理不到位、不规范，未安排安全管理人员对现场进行安全管理，使用移动操作平台施工作业时未采取可靠的安全防护措施。对事故发生负有领导责任，建议由区安监局依法进行行政处罚。

六、事故防范措施

南京昊贝昕复合材料有限公司要深刻吸取事故教训，全面分析安全生产方面存在的薄弱环节，切实履行安全生产主体责任。认真落实安全管理制度，加强现场安全管理，坚决制止违章作业行为，严格按照技术要求和操作规程施工。加强施工作业现场安全管理，安排专门人员进行现场管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，施工过程中的设备使用要了解、掌握其安全技术特点，采取可靠、有效的安全措施。进一步加强现场安全检查和隐患排查，及时发现和消除隐患，杜绝事故发生。

七、如有涉嫌刑事犯罪，由公安机关依法调查处理。