关于新桥街道上星社区上星四巷二号公寓326高坠重伤事故的调查报告

　　2019年3月26日,新桥街道上星社区上星四巷二号公寓发生一起高处坠落事故,造成1名工人受伤。街道安监办于事发当日接到事故报告后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(***493号令)的要求,成立了由新桥街道办事处副主任杨振任组长,街道安监办负责人蒋子洵同志任副组长,街道总工会、街道纪工委、上南派出所等相关部门抽调有关人员组成的事故调查组,展开事故调查处理工作。现事故调查组对该起事故已调查完毕,具体情况如下:

　　一、事故发生单位和事故工程概况

　　(一)事故发生单位概况

　　张国超个体施工队,无固定施工人员,主要负责人张国超(男,36岁,安徽人,身份证号码:3412***********174)。据查证,张国超个人独资设立有深圳市深美装饰有限公司,统一社会信用代码:91440300MA5EP4Y88Y,注册地址为深圳市宝安区新安街道布心一村25巷1号101房。

　　(二)事故相关单位概况

　　深圳澳建装饰集团有限公司(原深圳市奥建装饰有限公司,于2019年3月5日完成公司名称变更,以下简称“澳建公司”),公司成立日期为2014年9月30日,法定代表人为李相国,统一社会信用代码:91440300MA5ELAAM4J,主体类型为有限责任公司,公司地址为深圳市福田区沙头街道翠湾社区福强路4001号沙尾工业区文化创意园A座五层506A。在全国建筑市场监管公共服务平台查询到该公司具备广东住房和城乡建设部关于《建筑装饰装修工程专业承包一级》的资质。

　　(三)事故工程概况

　　2018年12月11日,深圳科筑建设管理有限公司将科筑公司西区上星四村项目的装修工程发包给澳建公司。双方签订了《科筑公司西区上星四村项目施工合同》。2019年2月28日,澳建公司将上述装修工程中的墙体、地砖拆除工作发包给张国超,双方签订了《建设装饰工程施工劳务分包合同》。3月26日,张国超聘请5名工人(含本案伤者何天华)对涉案公寓进行打地砖作业。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　(一)事故经过

　　2019年3月26日上午,三名工人何天华、冉志忠和廖文中在上星社区上星四巷二号公寓六楼作业,另外两名工人在五楼作业。10时20分许,何天华在倾倒垃圾洞口旁边打地台作业时,突然叫了一声,便从六楼倾倒垃圾洞口直接摔到一楼装修垃圾堆上。

　　经查:1.涉案倾倒垃圾洞口宽度约为60厘米到70厘米。

　　2.事故发生时,六楼倾倒垃圾洞口未设置防护栏和挡板,不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ 80-2016)第4.2.1条规定的关于洞口作业时应采取防坠落措施的强制性规定。3.何天华在打地台、清理垃圾作业时未使用安全帽等安全防护用品。4.张国超未对何天华等现场作业人员进行安全教育和培训,未为作业人员提供劳动防护用品。5.承接涉案工程时,张国超是以个人名义和澳建公司签订分包合同,合同上未使用深圳市深美装饰有限公司公章。

　　(二)事故救援情况

　　事故发生后,在场工人立即将何天华从垃圾堆上抬下并送往沙井人民医院抢救。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　(一)事故造成的人员伤亡情况

　　本起事故造成1人受伤,伤者何天华,男,62岁, 重庆市人。经医生诊断,何天华颅脑损伤、腰1、2、3右侧横突骨折,腰3、4棘突骨折,腰5锥弓根骨折,全身多处软组织脱套伤、挫伤。依据《事故伤害损失工作日标准》(GB/T13499-1995),何天华失能伤害折算总计约5000个工作日,超过105个工作日,属于重伤。

　　(二)事故造成的直接经济损失情况

　　截至目前,本起事故造成经济损失约人民币7万元,主要是伤者的医疗费用。

　　四、事故原因及分析

　　(一)造成事故的直接原因

　　1.涉案公寓六楼倾倒垃圾洞口周边未设置防护栏、挡板等防坠落措施,存在生产安全事故隐患。

　　2.何天华在未设置防护栏、挡板等防坠落措施的倾倒垃圾洞口边上作业时,未尽合理审慎义务,导致不慎从六楼洞口摔下受伤。

　　(二)造成事故的间接原因

　　1.澳建公司及其项目经理谢伟将涉案装修工程分包给不具备合法施工资质的张国超个体施工队。

　　2.张国超个体施工队主要负责人张国超履行安全生产管理职责不到位,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未认真督促、检查本单位的安全生产工作,及时发现并消除涉案工作场所洞口周边未设置防护栏、挡板等防坠落措施的生产安全事故隐患。

　　五、事故的性质、事故责任认定和对事故责任者的处理建议

　　事故调查组认为,新桥街道上星社区上星四巷二号公寓“3·26”高坠重伤事故是一起因公司非法发包工程,个体施工队负责人履行安全生产管理职责不到位,作业现场存在事故隐患而引发的生产安全责任事故。

　　(一)事故责任单位

　　澳建公司将涉案装修工程分包给不具备合法施工资质的张国超个体施工队,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定,应对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　(二)事故责任人

　　1.澳建公司项目经理谢伟将涉案装修工程分包给不具备合法施工资质的张国超个体施工队,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定,应对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　2.张国超个体施工队主要负责人张国超履行安全生产管理职责不到位,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未认真督促、检查本单位的安全生产工作,及时发现并消除涉案工作场所洞口周边未设置防护栏、挡板等防坠落措施的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)、(五)项的规定,应对本起事故负有管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　六、防范和整改措施

　　(一)澳建公司应认真汲取本起事故的深刻教训,切实落实企业安全生产主体责任,进一步加强安全生产管理工作,做到如下要求:

　　1.加强对生产经营活动的安全管理,严格审查承包人资质,不得将工程发包给不具备安全生产条件的公司或个人;

　　2.加强对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调和管理,并签订专门的安全生产管理协议;

　　3.加强对作业现场的全面排查,尤其要做好洞口作业、高处作业、临边作业的安全防护,对查出的隐患要及时整改。

　　(二)张国超在未取得合法营业资质及不具备安全生产条件的情况下,不得承接工程施工作业。

　　(三)街道安全监管部门、行业监管部门以此为鉴,加强安全监管力度,加大安全生产宣传教育,防范此类事故的再次发生。