南京崇德建设工程有限公司819触电事故调查报告

2018年8月19日上午9时30分许，南京崇德建设工程有限公司组织工人在红枫科技园D2楼地下室4#配电房安装电缆线时，电工林长明不慎触电，即送仙林鼓楼医院抢救。当天11时10分许，林长明经抢救无效死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，栖霞区人民政府成立了“8·19”事故调查组。事故调查组由区安监局牵头，区公安分局、区监察委、区总工会组成，并邀请区检察院参加。同时，事故调查组聘请南京市安全生产专家高浴霜、江苏省电力安全技术专家高赴晨2位同志组成事故调查专家组，对事故情况进行技术鉴定。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了整改防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

㈠事故发生单位情况

南京崇德建设工程有限公司，公司类型：有限责任公司;统一社会信用代码：9132***********70M；营业执照标明住所位于南京市高淳经济开发区红山路17号1幢1156室；法定代表人：王建波；注册资本：3000万元整；成立日期：2013年1月21日；发证机关为南京市高淳区市场监督管理局，经营范围：建筑工程、水电安装工程等；安全生产许可证编号：苏JZ安许证字〔2013〕601078；驻红枫科技园项目负责人：曹增桃，安全员：李德富。

㈡事故相关单位情况

上海海鸿福船物业管理有限公司南京第一分公司，公司类型：有限责任公司分公司；统一社会信用代码：91320192MA1MP34Y70；营业执照标明营业场所：南京经济技术开发区科创路红枫科技园A3栋215室；负责人：陈整风；成立日期：2016年07月04日；经营范围：物业管理等。

㈢合同签订情况

2017年12月25日，上海海鸿福船物业管理有限公司南京第一分公司与南京崇德建设工程有限公司签订施工合同，将南京经济技术开发区红枫科技园内木工、砌筑、水电安装、抹灰、混凝土、油漆等资质范围内的施工委托由南京崇德建设工程有限公司负责，具体内容：为业主顺利入住使用，由南京崇德建设工程有限公司针对性的改造，包含水电安装改造、地坪施工、油漆涂料等；工作期限：2018年1月1日至2018年12月31日；施工造价：25万元整；安全管理：南京崇德建设工程有限公司负责现场工人安全管理，对在施工过程中，南京崇德建设工程有限公司施工人员所发生的安全事故，由南京崇德建设工程有限公司负全责。

2018年5月27日，南京崇德建设工程有限公司与南京林通建筑工程有限公司签订合作协议，由南京林通建筑工程有限公司提供人员对南京崇德建设工程有限公司承接业务进行服务，过程当中由南京崇德建设工程有限公司负责管理，并统一安排施工。

二、事故发生经过和事故救援情况

由于夏季用电量较大，上海海鸿福船物业管理有限公司南京第一分公司安排南京崇德建设工程有限公司为其办公场所增设一条线路连接至配电房。由于南京崇德建设工程有限公司在该项目无专业水电安装工，故项目负责人曹增桃根据前期与南京林通建筑工程有限公司签订的合作协议，联系该公司驻点项目负责人孙宏厚安排电工承担此项线路安装工作。

8月5日，南京林通建筑工程有限公司电工班组长时大双根据孙宏厚安排，带领电工到红枫科技园。按照上海海鸿福船物业管理有限公司南京第一分公司的要求以及南京崇德建设工程有限公司的工作部署，时大双等人用时约5天，将红枫科技园物业电箱至地下室4#配电房的电缆线排好，但未连接两头电箱。8月18日，时大双和林长明两人将电缆线一头接入物业的电箱，完成工作后离开。

8月19日上午6时30分许，时大双和林长明两人来到该项目，准备进行配电房内的电缆线安装作业。6时50分许，时大双通过孙宏厚联系配电房管理人员打开配电房，随后时大双和林长明两人带着工具进入配电房，准备在415盘柜进行接线作业。7时许，南京崇德建设工程有限公司安全员李德富巡查至配电房，对正在进行准备工作的时大双和林长明提出作业时要断电等安全注意事项后离开。李德富离开后，时大双继续整理工具，并让林长明将配电柜电源关闭，林长明走到配电柜背面，断开电源开关。时大双听到林长明断开电源开关时的“啪啪”声后，开始进行接线作业。首先，时大双和林长明两人根据需要的长度剪割电缆线，再对电缆线头进行破皮，装线鼻子，做好一根电缆线后，最后由林长明负责将线鼻子接至415盘柜内的接线端子上，时大双在林长明身旁辅助递送工具。期间，林长明认为室内无坠物危险，不听时大双劝阻，将安全帽摘下放于身旁。9时30分许，在刚安装好第5个线鼻子准备连接415盘柜内接线端子时，时大双担心林长明脚边的废弃电缆线及工具碍事，遂收拾后转身移放到后方。待时大双放好废弃电缆线等物件后转身时，发现林长明已经一头栽入配电柜内，双腿弯曲在外，呼叫无应答。时大双意识到林长明可能触电，立即跑至配电柜后方查看开关，发现配电盘柜内上级电源开关未断开，便立即将其断开，随后将林长明拉出415盘柜，时大双发现林长明头部撞击在接线端子上方约20cm位置的带电母排上（电压220V），遂立即跑至地面拨打电话寻求救援。项目管理人员接报后，立即安排车辆将林长明送往仙林鼓楼医院抢救。当天11时10分许，林长明经抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

㈠人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡：

林长明，男，54岁，身份证号：********，家庭住址：安徽省滁州市********，南京林通建筑工程有限公司建筑电工，证号：皖H022017******，接受过安全生产教育培训。

㈡直接经济损失情况

此次事故共造成直接经济损失约200万元人民币。

四、专家鉴定意见

经专家现场勘察与分析，事发时工作地点的415盘柜只断开隔离了工作回路415e  （名称为D1地上普通照明）开关，工作地点配电盘柜内上级电源开关未断开，工作盘柜仍然部分带电（接线端子上方约20cm处三根母排），带电部分与人的工作范围距离较近，现场未设置带电隔离措施，触电风险极大。林长明在电缆制作接线过程中，在电缆整形接线时，用力不当，身体向母排靠近后，因安全帽未戴导致头部触碰到带电导体形成完整的电流回路，引起林长明死亡。（详见《南京市栖霞区红枫D地块事故技术鉴定意见》）

五、事故发生的原因和事故性质

㈠事故发生的原因

⒈直接原因

林长明在接线作业过程中，越过电气作业安全防线，头部不慎触碰到带电母排，导致触电身亡。

⒉间接原因

南京崇德建设工程有限公司电缆制作接线过程中，作业区域与带电区域未进行有效的绝缘隔挡，对作业现场安全管理不到位；同时，对工人安全教育培训不到位，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

㈡事故性质

调查组分析认为：这是一起从业人员违章作业，事故发生单位安全生产管理不到位、对员工安全教育和劳动防护用品佩戴情况监督不到位而引发的一般生产安全责任事故。

六、事故的责任认定及处理意见

⒈林长明在接线作业过程中，越过电气作业安全防线，且本人在作业过程中，未严格遵守单位安全生产规章制度和操作规程，未正确佩戴和使用劳动防护用品，不慎触电，对这起事故发生负主要责任,鉴于其已在事故中死亡，故不予追究其责任。

⒉南京崇德建设工程有限公司电缆制作接线过程中，作业区域与带电区域未进行有效的绝缘隔挡，对作业现场安全管理不到位；同时，对工人安全教育培训不到位，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业准则的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”等法律法规的规定，对事故发生负有管理责任，建议区安全生产监督管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：㈠发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的要求，对南京崇德建设工程有限公司予以行政处罚。

七、事故整改及防范措施

南京崇德建设工程有限公司要牢固树立“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，坚持“管生产的同时必须管安全”的原则，认真落实“四不放过”原则，要加强对作业现场的安全管理工作，认真排查事故隐患和不安全苗头，涉及电工作业必须按照有关要求采取断电、隔离防护及设置安全警示标志等安全措施，要加强对作业人员的安全生产教育和现场管理，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，发现违章作业及时制止，切实防止类似事故再次发生。

***：“8·19”事故调查组成员名单

栖霞区人民政府“8·19”事故调查组

2018年9月28日