沈阳市苏家屯区某海塑料制品厂912一般触电事故调查报告
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于2022年02月16日发表
2017年9月12日沈阳市苏家屯区某海塑料制品厂发生触电事故，造成一人死亡，直接经济损失85万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（***493号令），苏家屯区政府成立了由区安监局、区公安分局、区工会、区监察局、区安监局红菱分局、王刚街道办事处等有关部门人员参加的事故调查组，邀请区人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过和原因。认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和防范整改措施，现将调查情况报告如下：
一、事故单位及死者基本情况
（1）事故单位沈阳市苏家屯区某海塑料制品厂成立于2013年7月22日，注册号：21011****211912；经营者姓名：王某云 组成形式：个人经营、 经营场所：沈阳市苏家屯区王纲堡乡、经营范围：许可经营项目：无。一般经营项目：塑料制品加工。
企业由王某云、王某品、王某腾、李某四名亲属共同入股，共同参与企业的生产和经营，企业主要由王某品和王某腾来管理，王某腾经过生产经营单位主要负责人安全培训，具有安全资格证书。
（2）、死者李某、性别：男 民族：汉
住址：山东省单县时楼镇
身份证号：372925******15711X
二、事故发生经过和应急处置情况
1．事故涉及设备
事故涉及设备为沈阳市苏家屯区某海塑料制品厂主厂房内一台自有破碎机，破碎机为固定式设备，但现场所见该设备没有进行基础锚固；供电线路为四芯橡胶绝缘电缆（PE线已经被切断）；事发时该设备正在进行维修（传动皮带轮罩被拆除，主回路控制用自动开关随意放置在破碎完的塑料颗粒料袋上，主回路控制用自动开关进线侧导线一相已经脱落，主回路控制用自动开关出线侧导线处于拆除状况）。
2、事故经过
2017年9月12日早上午4时40分左右，王某腾起床去卫生间时看见车间的灯亮着，就到车间看看什么情况，到车间后看到李某倒在车间里粉碎机西侧的地面上，看到一个自动开关在废料堆上放着，开关处于开启状态，感觉李某可能触电了，立刻拨打了110报警电话和120急救电话，拨打电话时间为2017年9月12日凌晨4时48分、4时50分，30分钟左右120急救人员赶到现场，经过40分钟左右的现场抢救确认李某死亡。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）、直接原因
1、沈阳市苏家屯区某海塑料制品厂作业现场的安全条件不能满足安全生产要求，作业人员安全意识淡薄，缺乏必要的自我保护意识，违章作业是本次事故发生的直接原因。
2、沈阳市苏家屯区某海塑料制品厂车间现场配电方案不规范（破碎机电源由车间一级柜引出），电气安全管理技术措施没有落实（没有按照规程要求执行多路控制柜停电作业时应悬挂安全标志牌的要求），造成误送电的事实，事故发生时，车间一级柜控制破碎机电源的空气开关处于闭合状态。
（二）、间接原因
沈阳市苏家屯区某海塑料制品厂经营者王某云，未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，未能保证安全生产投入的有效实施，未能督促、检查本单位的安全生产工作，致使企业电气设施存在的安全隐患没有及时发现并消除，安全管理工作存在严重纰漏。
（三）、事故性质
根据以上事故原因分析，事故调查组认为这起事故为生产安全责任事故。
四、责任认定及处理建议
1、沈阳市苏家屯区某海塑料制品厂经营者王某云，未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，未能保证安全生产投入的有效实施，未能督促、检查本单位的安全生产工作，致使企业电气设施存在的安全隐患没有及时发现并消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第四项、第五项，对事故发生负有责任。建议由区安监局依据《国家安全生产监督管理总局》第十三号令，第十九条第一项及沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，对其处以人民币伍万元的行政处罚。
五、事故防范措施
为进一步加强我区安全生产工作，切实落实企业的安全生产主体责任及相关部门的安全生产监管责任，有效遏制生产安全事故发生，提出防范措施和建议如下；
1. 沈阳市苏家屯区某海塑料制品厂应组织人力以该事故为反面教材，进行企业安全生产教育，全面疏理理企业安全工作责任体系，层层落实安全生产责任，危险作业现场有人监护。
2. 沈阳市苏家屯区某海塑料制品厂必须进行全面的风险辨识、隐患排查治理和安全评价，彻底消除事故隐患，并出具相应的确认报告。
3. 沈阳市苏家屯区某海塑料制品厂应聘请专业电工规范企业配电系统设计与施工，落实分级配电、TN系统保护性接中性线、漏电保护装置配置等安全措施。
4、建议王刚街道办事处加强对辖区内企业的安全管理，强化对企业法人的安全教育培训，督促企业认真落实安全生产主体责任，提升企业隐患排查能力和安全管理水平。
上述单位要将防范措施、隐患整改、建议落实情况在十二月末前上报9.12一般触电事故调查组备案。
9.12一般触电事故调查组
二〇一七年十二月一日
