浙江伟博建设有限公司319高处坠落死亡事故调查报告

2018年3月19日上午7时25分左右，浙江伟博建设有限公司在杨浦区殷行路淞沪路金浩园工程项目施工现场，施工人员在焊接外墙金属龙骨的过程中，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发[2009]12号），由杨浦区人民政府授权，区安监局牵头，会同区总工会、区建管委、区公安分局等部门组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和安全防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

专业施工单位：浙江伟博建设有限公司（以下简称伟博公司），注册地址：浙江省温岭市太平街道万寿路98号，法定代表人：林某某。属于有限责任公司。经营范围：建筑幕墙专业承包壹级等。资质情况：建筑幕墙专业承包壹级等。

项目总包单位：百仙控股集团有限公司（以下简称百仙公司），注册地址：上海市崇明县工业园区秀山路38号，法定代表人：姜某。属于有限责任公司（国内合资）。经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级等。

（二）合同签署等基本情况

1、2013年4月28日，百仙公司与建设单位百旌（上海）控股集团有限公司签订了《新江湾城02-1地块商品房住宅项目施工总承包合同》，合同约定工地地点：新江湾城街道425街坊2丘，基地东至淞沪路，南至相邻02-2地块，北至殷行路。

2、2017年12月15日，百仙公司与伟博公司签订了金浩园项目1#、3#、4#、5#楼石材幕墙工程《建设工程施工专业分包合同》，分包工程地点：殷行路淞沪路路口，工程暂定价约661万元。浙江伟博公司于同日向区建管委进行了网上备案，合同报送编号：W201****1356***，备案项目经理为黄某某。

3、2018年3月5日，伟博公司将金浩园项目1#、3#、4#、5#楼石材幕墙工程项目经理变更为朱某某。

4、现场电焊工朱友某等作业人员在事故发生前，未与伟博公司签订劳动合同，朱友某持有电焊工特种操作证，证号：苏K102****00652。

5、2018年3月11日，百仙公司该工程项目部出具了金浩园（新江湾城02-1地块）《三级动火许可证》，申请人为伟博公司金浩园1#现场带班张某某，动火部位：1-18层钢架焊接，动火时间：3月13日6时至3月20日17时，电焊工为朱友某等10人，监护人为余某某等5人。

二、事故发生经过及救援情况

2018年3月19日上午6时30分左右，由带班张某某安排，电焊工朱友某和监护余某某一同前往金浩园1号楼17层西单元处开始做外墙金属龙骨满焊。作业到7时25分左右时，余某某在朱友某作业点东侧约3、4米处对地面进行浇水时，突然听到楼下有人喊“有人掉下来了”，他马上就朝朱友某作业的位置查看，没有看到朱友某，就立即下了楼。在此之前，正好路过1号楼西南侧地面的现场工人赵某某，听到扑通一声后，看到朱友某身体仰面架空在西单元下方的2捆竖放的石板中间，头部下面都是血，安全帽内胆和下颏带留在头上，但是安全帽保护外壳已经不见了，大声叫喊着朱友某，发现已没有知觉。

事故发生后，赵某某立即打电话通知了百仙公司现场经理和120急救中心，正在附近作业的张某某等3名班组工人也赶到了现场，合力将朱友某抬至金浩园项目大门口，120急救车到达现场后，将朱友某送到了市东医院，朱友某经抢救无效于当日死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

此次事故造成朱友某（男，47岁，江苏人）一人死亡。

（二）事故直接经济损失

直接经济损失约180万元。

四、现场勘查情况和技术鉴定分析

（一）现场勘查情况

1、事故发生在殷行路南侧金浩园工地（新江湾城02-1地块），该工地大门朝北开启，事故点位于金浩园工地内东侧1号楼西南侧17层处。

2、1号楼为一幢门面朝南的18层建筑，该大楼每层共有3个单位（分为西单元、中单元、东单元），1号楼西单元南侧脚手架外防坠落网未张开悬挂，1号楼南侧地面（西单元）下方堆有捆扎好竖放的棕色石板，自西侧起第3捆石板处发现有少量血迹，该捆石板北侧约0.6米处的脚手架底层横管上也发现有少量血迹。

3、1号楼17层西单元南侧外墙脚手架底板宽约0.9米，底板铺有铁网片；铁网底板上放有一把电焊***和一只防护面罩，另有一根长约3米、直径约4.8厘米随意放置的圆形钢管。

4、电焊***位置南侧脚手架绿色塑料围网上有一破洞，该破洞宽约0.9米，高约0.75米。外脚手架长横杆离铁网底板0.6米。

（二）技术鉴定分析

2018年3月19日，上海市杨浦区市东医院出具了《居民死亡医学证明书》，朱友某直接死亡原因：高坠。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

施工单位作业人员在进场作业时，未检查现场作业环境，未及时消除施工现场随意放置圆形钢管的事故隐患。同时，脚手架外防坠落网在完成吊装作业后未及时张开悬挂。

2、间接原因

（1）伟博公司用工不规范，劳动组织不合理，动火作业现场监护不到位，现有监护力量不能完全满足多点同时动火作业的监护要求，现场监护人员未按照公司管理规定严格履行监护职责。

（2）伟博公司安全教育不到位，作业人员安全意识淡薄。

（3）百仙公司缺少与伟博公司的沟通和统一协调管理。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议 

1、朱某某，伟博公司项目经理，对事故发生负有领导责任。

2、余某某，伟博公司现场监护，对事故发生负有责任。

3、蒋某，百仙公司项目经理，对事故发生负有责任。

建议区安全生产监管部门依法对伟博公司项目经理朱某某和百仙公司项目经理蒋某进行警示约谈。

建议区安全生产监管部门责成伟博公司按照公司管理规定对余某某进行处理。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

伟博公司，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）伟博公司要严格落实安全生产主体责任，认真开展安全生产检查，举一反三，吸取事故教训，切实加强动火作业现场安全生产管理工作，督促项目负责人、现场监护人严格落实工作职责，及时消除事故隐患。

（二）伟博公司要规范用工制度，及时与现场作业人员签订合同，加强对从业人员安全生产教育培训，切实教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，提高从业人员安全意识和事故防范能力。

（三）百仙公司要加强对工地内专业分包单位统一协调管理，及时做好施工期间的沟通协调工作，并强化对工地现场的安全管理工作。

                      浙江伟博建设有限公司“3.19”高处坠落死亡事故调查组

                              2018年4月20日