铁四院（湖北）工程监理咨询有限公司广州分公司36设备侧翻砸人事故调查报告
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于2022年06月13日发表
2016年3月6日上午10时23分左右，位于顺德区陈村镇佛陈路弼教路段铁四院（湖北）工程监理咨询有限公司广州分公司（以下简称铁四院）发生一起设备侧翻砸人事故，造成一名工人当场死亡，另一名工人受伤送陈村医院抢救无效死亡，直接经济损失约165万元。
事故发生后，区委、区政府和陈村镇委、镇政府高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了事故调查组，由区市场监督管理局（安全生产监管）常务副局长李发彬任组长，陈村镇副镇长刘华江任副组长，区监察局、区市场监督管理局（安全生产监管）、区市场监督管理局（工商质监）、区总工会、区公安局、区民政和人力资源社会保障局、陈村镇政府派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定以及事故调查工作“四不放过”等原则，实事求是，对该事故进行调查处理，已基本查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出追究责任的单位和人员建议意见，提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：
一、铁四院（湖北）工程监理咨询有限公司广州分公司概况
铁四院（湖北）工程监理咨询有限公司广州分公司成立于2008年4月17日，类型：有限责任公司分公司（法人独资），营业场所：广州市天河区五山路246、248、250号202自编01C部位，营业执照编号：S062****085849，负责人：侯斌，经营范围：商务服务业（具体经营项目请登录广州市商事主体信息公示平台查询。依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
该公司与佛山市中策广明高速公路有限公司签订监理合同协议书，负责对广明高速公路陈村至西樵段工程第JL1合同段施工监理工作，负责对监理工程段工程原材料的质量检测工作。在监理工作期间，铁四院在佛山市顺德区陈村镇佛陈路弼教路段一建筑物内租用了临时办公室及实验室，负责监理期间日常的办公需要及对监理路段工程原材料质量检测，租期至广明高速公司陈村至西樵段工程（JL1合同段）全线完工时终止，监理工作也就结束。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故起因：2016年1月29日，广明高速公路陈村至西樵段工程（第三阶段）交工验收，至此，广明高速公路陈村至西樵段工程全线完工，由铁四院负责施工监理的第JL1合同段工程的监理工作结束。铁四院所租用的临时办公室及实验室租期结束，计划把实验室的设备搬迁后归还所租用的场地，委托总监办负责人黎文辉负责实验室内设备搬迁工作。
（二）事故发生经过：2016年3月5日下午，铁四院总监办负责人黎文辉在路边张贴的搬运广告上找到联系电话，并致电给一名男子（经证实为死者丘作雄）说需要将一台设备从室验室搬出来并搬到离原地大约500米的距离，丘作雄来到现场，提出搬运方案，即先人工将设备从力学室搬到室外，再用车辆搬走，搬运费用为400元。黎文辉等人同意了丘作雄的搬运方案，约定次日早上来搬设备。
3月6日上午9:45-9:50时期间，丘作雄和另一名男子（后经证实为死者丘文辉）先后来到搬运设备现场，并带了本次手动搬运设备的工具，随后两人根据昨天丘作雄制定的方案开始对设备进行手工搬运，先用千斤顶将设备顶起来，然后在铁四院黎文辉、刘亚波、林俊明、喻帮强四名工作人员的帮助下把木条插进设备的下面，接着把三块带轮子的滑板插进设备的下面，在靠近力学室门口的一边放了两块滑板，靠进力学室里的一边放了一块滑板，最后把木条从设备底下抽出来，设备停放在三块带轮子的滑板上。当设备放在带轮子的滑板上，黎文辉、刘亚波、林俊明、喻帮强分别在设备的前面和侧面分别扶着设备的四个角，而丘文辉、丘作雄在设备的后面慢慢将设备推向门口方向，当设备推到离门口约2米的位置时，设备方向有偏差，丘文辉与丘作雄调整滑板，调好方向继续住前推时，设备突然朝丘文辉与丘作雄方向倒下，压住丘文辉与丘作雄。黎文辉立即打110报警及打120叫救护车，而刘亚波、林俊明马上用千斤顶将设备顶起把被压的两人拉出来。后来公安民警及120救护车赶来处理，经赶赴现场的120医护人员现场急救，证实丘作雄现场死亡，丘文辉受重伤，送至陈村医院进行抢救，经抢救无效于当天18:55时宣告死亡。接报及时赶赴现场的公安、安监、应急等职能部门迅速封锁现场，对现场进行调查取证及组织事故的善后工作。
三、事故造成的人员伤亡情况
经调查核实，事故造成2人死亡。死者分别是：
1.丘作雄（现场死亡），男，27岁，广东省和平县礼士镇人，身份证号码：44162419********17。
2.丘文辉（送院抢救无效死亡），男，36岁，广东省和平县礼士镇人，身份证号码：44162419********11。
另查明，两名死者为亲兄弟关系。
四、事故调查具体情况
（一）铁四院为归还到期所租用的场地，计划把场所内的设备搬离。于3月5日下午通过路边张贴的搬运广告找来丘作雄要求其搬走在实验室内的一台万能试验机。丘作雄在当天到力学室察看现场和设备情况，提出设备搬运方案，说次日上午前来搬运设备。3月6日上午丘作雄、丘文辉先后到达现场，并带来了本次搬运设备所需的千斤顶、带轮滑板、木条等工具，按原定方案对设备进行搬运。在手动搬运期间，将设备推到离门口约2米的位置时，设备突然向后倒下砸到丘作雄、丘文辉两人。
丘文辉、丘作雄在没有取得经营资格的情况下，两兄弟长期通过张贴小广告，以职业搬运人方式承揽搬运工作。丘作雄在本次搬运设备中制定了搬运方案，并负责提供在搬运中使用到的千斤顶、带轮滑板、木条等自制工具。在方案制定时未考虑到实验室地面状况及设备的总体重量，未对该方案进行检验，预计不到搬运过程中可能出现的安全隐患。在搬运中，两人一人穿着拖鞋，一人穿着凉鞋，未有安全防滑意识。带轮滑板与设备未有效固定，导致滑板偏离，设备侧翻。
事故设备资料：该设备为一台WES系列电液式数显万能试验机，采用电液数显和手动液压加载、主体与控制框分置的设计，具有操作方便、工作稳定可靠、试验精度高、加力平衡的特点，适用于金属、水泥、混凝土、塑料等材料的拉伸、压缩、弯曲、剪切试验。设备规格型号：WES-600B，主机外形（长×宽×高）835×540×2050mm，整机重量：约2200kg。
2016年3月10日，死者家属方与事故有关责任单位签订《调解意向书》，双方各自回去办理相关手续，3月17日，双方签订正式《调解协议书》，并于3月25日履行完毕。
（五）铁四院所租用的实验室仅用于日常的办公场所，不用作其它生产经营项目中，不属于安监部门日常监管的对象，根据《顺德区市场安全监管局监管对象分类监管制度》的通知，区市场监督管理局陈村分局将该企业被列为Ⅰ级风险对象，除接到举报、投诉或开展专项行动需要纳入检查外，不主动对Ⅰ级风险对象实施检查。而且该项作业也是临时性、一次性作业，无法纳入日常安全监管范畴。
五、事故发生原因
（一）事故发生的直接原因
经过调查取证和综合分析，造成事故发生的直接原因是：丘文辉、丘作雄制定设备搬运方案时未考虑到实验室地面状况的影响，未考虑搬运设备与他们带来的带轮滑板的牢固性，缺乏对该搬运方案进行有效验证，预计不到搬运过程中可能出现的安全隐患。在手动搬运设备中，带轮滑板偏离影响设备搬运的稳定性，导致设备翻侧，压到在设备后面推设备的丘文辉和丘作雄，丘文辉被设备压到头部，丘作雄被设备压到腔腹等位置，造成两人大量出血。
（二）事故发生的间接原因
经过调查取证和综合分析，造成事故发生的间接原因是：
丘文辉、丘作雄没有取得经营资格，安全意识不强，对作业过程中的隐患估计不够，自我保护能力不足。铁四院安全管理意识淡薄，没有通过正式渠道聘用有经营资质的搬运公司对设备进行搬运，而是通过路边张贴的搬运广告雇用无经营资格的人员对设备进行搬运，也没有对丘文辉、丘作雄搬运方案进行细致检查，没有检查搬运工具是否符合安全要求。
六、事故性质
经过调查取证和综合分析，认定该起事故是一起设备侧翻砸人责任事故。
七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故责任单位和人员的处理建议如下：
（一）丘作雄、丘文辉在未取得相应的经营资格的前提下以职业搬运人角色承揽搬运工作，在本次搬运工作中提出的搬运方案未能考虑到场地、设备重量、工具与设备的牢固性等问题，未有效的验证方案的可行性，未能预计搬运过程中可能出现的安全隐患，盲目的对设备进行搬运，是致事故的发生的决定性因素，对事故发生起决定性作用，负主要责任。鉴于丘文辉、丘作雄在事故中死亡，建议免予追究丘文辉、丘作雄责任。
（二）铁四院安全管理意识不强，对搬运设备的危险认识不足，没有通过正式渠道聘用有经营资质的搬运公司对设备进行搬运，而是通过路边张贴的搬运广告雇用无经营资格的人员进行设备搬运工作，并未与对方签订相关书面协议，未明确双方安全管理职责。铁四院总监办负责人对丘文辉、丘作雄提出的搬运方案的漏洞检查不细致，对搬运工具检查不严格。对事故发生负有责任。鉴于铁四院在责任尚未判定的情况下，能积极主动履行民事赔偿义务，最大程度进行抚恤，得到死者家属的谅解，对事故的快速、妥善解决起到关键作用，建议不予追究铁四院责任。
（三）区市场监督管理局陈村分局依规对I级监管对象不实施日常监管工作，对该事故依法不承担监管责任。
八、事故防范和整改措施
（一）区市场监督管理局陈村分局将辖区搬运行业列为重点整治对象，首要加强对搬运行业企业的警示宣传教育，要求企业认真落实主体责任，遵守有关安全生产的法律法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产。其次，将本事故向各村（居）委会、工业园区通报，加强对辖区搬运行业企业的巡查工作，发现无资质搬运、不合规格搬运工具及未经培训的搬运人员的，要及时上报至镇安监部门，加强执法，坚决取缔无证无照企业及设备。深刻吸取事故教训，及早发现，加强执法，消除事故隐患。
（二）铁四院（湖北）工程监理咨询有限公司广州分公司应认真吸取事故教训，遵守有关安全生产的法律法规，严格落实生产经营单位安全生产主体责任，加强企业的安全生产管理工作，建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章和规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，加强作业现场的安全检查和管理并做好记录，发现存在安全事故隐患的，应当立即整改甚至暂停生产，切实消除安全事故隐患，防范类似事故发生。
（三）区安全生产监督管理部门、环境运输和城市管理部门、陈村镇要加强对搬运、物流行业的监督管理。一是建议由区安全生产监管部门、环境运输和城市管理部门制定对搬运行业的监督管理方案，指导各分局对搬运行业开展安全监管。陈村镇要制定对辖区搬运行业的监管计划，加强执法，对发现存在问题的要及时查处。二是依法严厉打击各类安全生产违法违规行为。针对搬运行业存在的违法违规的情况，发现无资质搬运、不合规格搬运工具及未经培训的搬运人员的，对未取得搬运行业相关手续企业要及时取缔，对搬运过程中使用不合格搬运工具或需要办理相关证件而未办理的设备责令其停止使用，并按相关法律法规进行处理，对未经培训的搬运人员要责令企业立即整改，加强培训教育工作。发现问题要立即整改，严肃查处，防范安全事故发生。三是加强对有关安全生产的法律、法规和安全生产知识的宣传，完善投诉举报机制，对典型违法违规案件通过媒体进行曝光，充分发挥群众监督作用。
