2017年5月13日23时40分许，位于广州市白云区人和镇秀水村蒲鱼街6号的广州柯源塑料制品有限公司车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约100万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：

一、事故经过和救援善后情况    

（一）事故经过。    

2017年5月13日23时30分许，位于柯源公司生产车间二楼靠近电梯的第二部吹瓶机发生故障，维修工人刘家威对故障设备进行维修。23时40分许，刘家威对右侧模具组件进行调整，在未先采取断电的情况下，利用吹瓶机停顿吹瓶作业的间隙，头部冒险伸入左、右模架之间的危险区域，被突然返回向左模架方向平移运行的右模架撞击挤压，当场死亡。  

（二）救援情况。    

事故发生后，柯源公司现场人员立即拨打120求救，并报110，待120赶到事故现场后，证实刘家威已当场死亡。接报后，区安监局、公安分局、人和镇人民政府等相关部门派人立即赶到事故现场，控制相关责任人，责令事故单位立即停业整改，并要求事故单位妥善做好死者家属的安抚工作。  

（三）善后情况。    

事故发生后，经事故发生单位与受害者家属在有关部门的协调下达成协议，于2017年5月15日签订了《人民调解协议书》，由柯源公司向死者家属支付80万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。  

（四）事故直接经济损失。    

经统计，本次事故共造成直接经济损失约100万元。  

二、事故原因分析与定性    

（一）事故原因。  

1、事故直接原因分析  

（1）刘家威安全意识淡薄，违反操作规程，冒险进入危险区域进行危险作业。经现场勘查，调查组依据专家组技术分析，死者刘家威安全防范意识淡薄，违反操作规程，在电源未先断开且未采取可靠的安全措施的情况下，冒险进入危险区域进行危险作业而造成机械挤压伤害，直接导致了事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条和《用电安全导则》(GBT13869-2008) 第6.21条的规定。  

（2）设备有缺陷、缺乏安全联锁装置。经现场勘查，调查组依据专家组技术分析，该自动塑料吹瓶机设备的安全门未设置安全联锁装置，开门后设备仍能启动或启动后不断电、不能自动停止运行，导致死者头部可进入设备内两模板之间的危险区域而无法中止模板平移动，而造成机械伤害事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十三条、《生产设备安全卫生设计总则》（GB 5083-1999）第6.1.1条、第6.1.2条和第5.6.3.2条和《企业安全生产标准化基本规范》（AQ/T9006—2010）第5.6.2条第四款的规定。  

2、事故间接原因分析  

（1）生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，柯源公司未能提供对刘家威的安全教育培训记录，死者刘家威缺乏基本的安全防范意识和安全生产知识，对潜在危险性认识不足，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，间接导致事故的发生。  

（2）生产经营单位的主要负责人未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。经查阅资料和现场勘查，截止事故发生时，柯源公司主要负责人未组织制定本单位安全生产规章制度，作业现场未见安全管理制度和相关安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项的规定。  

（3）生产经营单位的主要负责人未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经调查询问和查阅资料，柯源公司未认真实施事故防范措施，主要负责人对现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。  

（4）生产经营单位将有缺陷的设备投入生产使用，且未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。经调查询问和现场勘查，柯源公司将安全联锁装置缺失的设备投入正常生产使用，且未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定。  

（5）生产经营单位未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。经调查询问和查阅资料，杨必义未能对柯源公司的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现柯源公司存在的事故隐患并及时督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定。  

（6）相关监管单位未有效落实安全监管责任。经现场勘查和查阅资料，人和镇秀水村未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求掌握辖区内的生产经营单位情况，未能健全本辖区内各生产经营单位的安全管理信息档案，未能按照职责分工对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告；人和镇在健全网格化管理制度、落实层级管理机制等工作上做得不够扎实，未能严格按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》和属地管理的相关要求督促村社落实监管责任，存在责任落实不到位、检查不全面、检查力度不够等问题。  

（二）事故性质。    

经调查认定，此起事故是一起生产安全责任事故。  

三、事故责任认定和相关处理意见  

（一）广州柯源塑料制品有限公司（以下简称柯源公司），事故发生单位，安全管理措施不到位，未认真实施事故防范措施，将有缺陷的设备投入生产使用，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，对本起事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。  

（二）刘家威，男，柯源公司机器维修工人，刘家威安全意识淡薄，违反操作规程，冒险进入危险区域进行危险作业，对该事故的发生负有直接责任，鉴于刘家威在此次事故中死亡，故不追究其责任。  

（三）喻振锋，男，柯源公司法定代表人，未履行《中华人民共和国安全生产法》赋予的职责，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。  

（四）杨必义，男，柯源公司厂房物业出租方，未能对柯源公司的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现柯源公司存在的事故隐患并及时督促整改，对事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。  

（五）人和镇秀水村第六经济社（三级网格），对辖区内生产经营单位情况底数不清，情况不明，未能及时发现柯源公司安全生产管理上存在的问题和安全隐患，对该事故的发生负有监管责任，由人和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促秀水村第六经济社建立健全网格管理工作制度，严格履行网格管理工作职责。  

（六）沈立邦，男，秀水村第六经济社社长，负责秀水村第六经济社的全面工作，未按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责及时发现柯源公司安全生产管理上存在的问题和安全隐患，导致柯源公司的安全生产主体责任不落实，对该事故发生负有监管责任，由人和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。  

（七）人和镇秀水村（二级网格），有组织对辖区内生产经营单位安全生产隐患的巡查、发现、报告、***整改，但在加强安全生产事故防范方面做得不够扎实，没有及时发现柯源公司安全生产管理上存在的问题和安全隐患，对该事故的发生负有监管责任，由人和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促秀水村建立健全网格管理工作制度，严格履行网格管理工作职责。  

（八）曹家灵，男，人和镇秀水村村委会主任，负责秀水村的全面工作，未按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责及时发现柯源公司安全生产管理上存在的问题和安全隐患，导致柯源公司的安全生产主体责任不落实，对该事故发生负有领导责任，由人和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。  

（九）曹炳常，男，人和镇秀水村治保主任，负责秀水村的安全生产工作，未按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责及时发现柯源公司安全生产管理上存在的问题和安全隐患，导致柯源公司的安全生产主体责任不落实，对该事故发生负有监管责任，由人和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。  

（十）曹照华，男，人和镇秀水村治保会队长，未按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责及时发现、报告柯源公司安全生产管理上存在的问题和安全隐患，导致柯源公司的安全生产主体责任不落实，对该事故发生负有监管责任，由人和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。  

（十一）王思栩，男，人和镇人民政府专职安监员，主要负责秀水村的安全生产巡查检查工作。在对辖内的生产经营单位开展巡查检查工作时，存在检查不全面、检查力度不够等问题，未能及时发现柯源公司存在的事故隐患并督促整改落实，对事故的发生负有监管责任，由人和镇人民政府对其加强业务能力培训，并按照镇专职安监员管理制度给予处理。  

四、事故防范和整改措施  

（一）由区安全生产监督管理局依法责令柯源公司停产整改，待其具备《安全生产法》及相关行业所必备的安全生产条件后才能进行生产经营活动。  

（二）由人和镇人民政府在辖区内组织开展安全生产大检查行动，重点检查生产经营单位安全生产主体责任落实情况，安全管理制度的建立健全和安全操作规程的制订情况，机械设备的本质安全情况，对安全隐患突出和落后的生产设施设备进行淘汰和清理，确保在本辖区不再发生类似的生产安全事故。同时，认真落实《中共白云区委办公室 白云区人民政府办公室关于印发<广州市白云区安全生产网格化管理制度>的通知》（云委办〔2015〕29号）的要求，加大辖区内安全生产网格化推进力度，落实每个网格的责任人，明确安全生产监管职责，对辖区内的监管对象开展全覆盖的监督管理。  

（三）由人和镇人民政府责令柯源公司聘请设备制造厂家对该设备的安全设施进行完善，严格按照技术标准规范的要求增加相关的安全设施。同时，认真落实《安全生产法》，强化企业安全生产主体责任，健全各级安全生产责任制，完善车间安全管理制度和设备的安全操作规程，并严格落实到作业岗位；对所有生产车间开展安全大检查，排查设备设施、作业场所存在的安全隐患，及时进行整改；要认真吸取这起生产安全事故的深刻教训，进一步加强各级安全生产培训教育，提高安全意识，让全体员工清楚牢记岗位安全操作规程和安全守则，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为；完善作业场所和设备设施危险部位的安全警示标志。  

特此公布