医保DRGDIP付费下的医院运营管理策略

2021年11月，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，意味着“十四五”期间，我国住院医疗费用医保支付方式改革将进入到加速“扩面”阶段。医院如何顺应政策改革趋势，转变发展理念，利用DRG/DIP管理工具来提升内部运营管理效率，实现高质量发展，需要未雨绸缪，尽早做出有效应对策略安排。本文将从医保DRG/DIP付费下的医院发展定位、管理重点以及管理策略三个方面探讨医院应该如何有效应对问题，期望能对医院提升医保DRG/DIP付费改革下的运营管理效能提供启发。

2021年7月，国家发展改革委联合国家卫生健康委、国家中医药管理局和国家疾病预防控制局共同编制了《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》，该方案旨在扭转当前不合理的“倒三角”医疗服务供给体系，通过“强基层、补短板、布优局”，建成体系完整、布局合理、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效、富有韧性的优质高效整合型医疗卫生服务体系。因此，在“优质高效整合型医疗卫生服务体系”下，不同级别医疗机构应该明确自己的发展定位，合理配置资源，提高服务水平，促进形成“正三角”医疗服务供给体系，解决当前“倒三角”的医疗资源配置错位和级别医疗机构间的不合理竞争问题。

DRG/DIP支付方式改革与优质高效医疗卫生服务体系建设密切相关。与按项目付费相比，DRG/DIP时代的到来意味着我国医疗系统将经历一场由医保支付端催动的医院发展生态变革，过去医疗机构任意扩张医院规模、不按卫生规划随意收治病人、通过过度医疗增收创收的时代基本宣告结束。DRG/DIP采用均值定价、打包支付机理，通过权重（分值）乘以费率（分值单价）确定了每个DRG病组和DIP病种区域内医疗服务的“公允价格”，该“公允价格”形成了医保对各病组（种）打包付费的“支付天花板”。打包付费时代的到来更加要求各级别医疗机构转变理念，错位发展，合理竞争，承担国家赋予的医疗卫生服务职责，维护国民健康保障权益。因此，医院能否快速适应这种生态变革环境，首先要做的便是依据国家区域卫生发展规划和自身诊疗水平做好合理的发展定位。具体而言：

首先，对处于“金字塔尖”的国家和地区医学中心，由于其主要依托医学水平突出、影响力强、积极性高的医院开展建设，这类医疗机构的发展定位应当聚焦于疑难重危症诊治、临床技术创新、前沿科研攻关和成果转化、高水平医学人才培养等方面。

其次，对处于“夹心层”的市县区综合性医疗中心，应着力于实现“小病不出乡，大病不出县”、将90%的疾病留在当地解决为目标，其重要抓手和发展导向是以学科来驱动医院专科专医专技能力的提升，特别是在推动二级专科建设过程中要紧密结合国家和地区疾病谱的变化，补足空白与薄弱学科短板，例如当前在市县区层面存在的儿科、老年、康复、创面修复等医疗资源配置不足或缺失的学科。

最后，对处于“塔基”的承担“守门人”角色的基层医疗卫生机构，应结合国家正在推动的紧密型医共体建设，提升常见病多发病的诊疗能力，同时促进全专、医防卫和护养融合，形成以乡镇和社区为服务枢纽，健康档案和医患信任为服务基础，具备公共卫生、家庭医生首诊、慢病防治、健康管理、常见病多发病管控、失能康护和临终安宁等全人全生命周期服务能力的服务综合体。

医院适应DRG/DIP付费改革环境并取得显著成效不可能一蹴而就，需要坚持战略定位与战术选择相结合的管理原则。明确战略定位，即是从项目付费时代的经验医疗、作坊式医疗、浪费医疗，走向DRG/DIP付费时代的标准化医疗、循证医疗、成本医疗、效率医疗；重视战术选择，即是分阶段、有重点、有的放矢地稳妥推进医院内部管理变革。

在DRG/DIP付费改革初期，医院管理的重点工作是理念转变、组织结构调整与常态化培训。理念转变上，需要尽快实现从规模式向内涵式发展、从抢病人向病种结构优化、从项目绩效管理向质量绩效管理等观念转变。组织结构调整上，要成立以院长（分管副院长）为组长、各职能管理部门与临床科室深度参与的分工明确的DRG/DIP付费改革领导小组。常态化培训上，要建立院内DRG/DIP知识、正确改革理念、医保支付政策、临床路径、成本管控、学科发展、医疗质量、病案编码和医保结算清单填写等方面的专业化培训机制。

适应短期的改革氛围和夯实改革基础后，医院中期管理的重点工作是围绕“人”和“物”进行控本增效。针对“人”的管理是如何激发医务人员在DRG/DIP付费改革过程中提质、成本控制、增效与创新，需要设计合理的绩效激励体系来驱动；针对“物”的管理是如何采用有效的管理机制实现院内“有形”和“无形”资源的最优配置，以提升DRG/DIP付费的运营效率，需要以诊疗服务流程优化和临床路径管理来驱动。

长期管理则是要重视医院的战略规划，重点工作是聚焦医院自身功能定位，善于利用本院和区域内的DRG/DIP大数据，不断优化病组/病种成本结构，制定固定优势病组/病种和发展特色病组/病种的管理战略，并围绕优势病组/病种和特色病组/病种进行学科布局和人才培养，探寻实现“质量-成本-效益”最优均衡的医院发展路径。

DRG/DIP付费下的医院管理策略可重点从推动组织结构变革、优化医疗服务流程、实行病组/病种分级管理、强化病案首页能力建设、建立合理的绩效激励体系和加强医疗行为监管等方面着力。

由于全民医保时代的DRG/DIP付费改革涉及医院的收入模式变化，因此，组织结构变革要成为医院的“一把手工程”，建立院长（分管副院长）为统领、各职能部门和临床科室共同参与、职责明确、通力合作的DRG/DIP改革领导组织架构体系。参与的医院内部职能管理部门应包括医保、病案、医务、质控、护理、医技、药学、医工、信息、财务、绩效、门办等，在综合性大三甲医院，甚至还可以让行风办和党办等部门参与进来。在职能管理部门设置较细较多的医院，可能还需要成立新型部门（如运营管理科、DRG/DIP成本核算科、大数据分析科等），或在院科/院处两级管理架构中间整合相关部门成立非正式的组织（如运营管理部等），以及重新调整按项目付费时代的管理部门设置或部门职能。

由于医院内部各管理部门和临床科室都有自己部门的利益考量，为了更有效地推进院内DRG/DIP付费改革工作，还需要明确各部门的职责分工，将改革责任真正落实到岗、落实到个人。比如，医务部门负责组织协调，推进相关工作顺利开展，并强化DRG/DIP付费后的医疗质量与医疗行为管理；医保部门负责DRG/DIP政策培训、院内数据交互、医疗收费审核、医保行政和经办部门政务联系；病案部门负责疾病编码与医保结算清单填写及质量管控；质控部门负责病案首页培训、临床路径实施、严控药占比和辅助用药；药学部门负责临床用药指导、合理用药管理；信息部门进行病例数据和信息上传、DRG/DIP大数据分析；绩效部门负责绩效方案制定与绩效考核；临床科室关注病历书写规范、病案首页填报、病案及时归档、DRG/DIP分组反馈等。

DRG/DIP付费将推动医院管理的标准化，医院各部门应全面推进管理流程和诊疗流程科学化、标准化、循证化，从根本上控制医疗服务成本，寻找质量、成本与效率相均衡的最优流程路径。

首先，在出入院服务层面，要推动入出院服务标准化。现有管理体制下，多数医院的住院时长消耗在无序、重复和杂乱的出入院各环节等待上。因此，入出院之前，出入院服务中心可通过通知病人入出院要求，设置专窗办理入出院手续等措施来节约时间；住院期间，需要严格规范术前检查与麻醉访视流程，建立待手术时间监控机制，合理缩短待手术时长；出院后1-3天进行电话随访，随访内容应包括身体状况、伤口情况、解答疑问、恢复提醒等内容，降低重复入院率。

其次，在诊疗过程中，需要坚持整合医疗理念，全面推进围手术期标准化流程管理。比如，针对特色技术与优势病种，建立如儿科中心、妇科中心、***中心等院内医疗中心；倡导多学科会诊模式（MDT）；结合医院诊疗水平，强化全院DRG病组的综合临床路径管理或DIP各细分病种的临床路径管理；重视术前评估与护理；实施医疗康复与护理服务标准化；推动术后标准流程管理；对重点药物、耗材的临床使用进行总量和过程监测等。

最后，为了降低医院管理成本，医院行政管理部门也要进行管理服务流程优化。需要综合考虑医院的功能定位、医疗服务能力、核定管理编制等因素，确定最小管理成本支出、最大管理效能的管理部门人员岗位设置。公立医院可以借鉴民营医院经验，以及顺应服务外包趋势，将后勤、消毒供应等交给专业的第三方运营。同时，也要加强对每位领薪管理人员的效率考核，明确每个管理岗位的服务标准，量化管理人员的工作效率。

医院要依托积累的DRG/DIP大数据进行全院病组/病种结构分析，以标杆、优势与特色病组/病种为引领，不断推动病组/病种结构转型，并进行学科体系优化，合理配置院内资源。

首先，根据院内DRG/DIP运营大数据，确定标杆病组/病种－优势与特色病组/病种－正常病组/病种－超支病组/病种四级管理模式，不断推动病组/病种结构转型。实操流程为：第一步，根据地区病组/病种的定价标准和本院实际发生费用，测算出每个病组/病种的结余和超支率，依此筛选出医院和科室的优势病组/病种（CMI值高且结余）和特色病组/病种（CMI值高但短期超支、CMI值低但结余率高）；第二步，医院和科室对超支病组/病种的病因结构、诊断结构、治疗结构和费用结构进行“开包验证”，如果能扭亏为盈，则转化为优势和特色病组/病种；第三步，对优势和特色病组/病种进行“质量-成本-效益”的最优路径分析，优中选优，确定出全院的标杆病组/病种（CMI值和结余高、符合医院发展定位与技术发展方向、创新含量高等）；第四步，以标杆病组/病种为核心进行人才培养、技术创新和学科建设，以优势与特色病组/病种为重点进行资源优化配置，并不断强化对正常病组/病种和超支病组/病种的持续改善，推动全院和科室的病组/病种结构转型。

其次，重视对病组/病种运营管理大数据的常态化分析。院长层面需要重点关注全院和科室的病组/病种服务能力（总病例数、入组率、服务组数、CMI值、总RW值、三四级手术占比、微创手术和日间手术占比等）、服务效率（均次费用、费用指数、平均住院日、时间指数、药占比、耗材占比、检查检验占比、上下转诊率等）、服务质量（低风险死亡率、重症救治病例数占比、再住院率、并发症发生率、院感率、非医嘱出院率等）和医保结算（医疗总费用、医保拨付费用、总超支结余金额或比例等）等整体运营状况。职能管理部门需要重点关注病组/病种结构的盈亏状况及成本结构，分析正常病组/病种、高倍率病组/病种、低倍率病组/病种、不能入组病组/病种和基础病组/基层病种的病例数量、费用结构和超支原因等。此外，对基层医疗机构而言，基础病组/基层病种应是优势病组/病种，若出现超支，则侧面反映出该医院可能存在费用管控和服务能力问题。

最后，大数据分析也要关注全院、科室、医生组的病组/病种的CMI、RW、三四级手术、并发症合并症发生率等指标及其排名。通过能产质效指标排名，可以为科室的成本管控、能力提升、医疗质量管理、问题整改等提供明确的改善方向和努力目标。

DRG/DIP的分组数据源于医保结算清单，而医保结算清单数据的生成主要来自于病案首页数据。可以说，病案首页的规范填写与质量控制是事关医院DRG/DIP付费改革成效的生命线，因此，医院需要强化对病案首页的能力建设。

首先，要重视对院内病案科室的基础能力建设。DRG/DIP付费前，多数医院的病案科室被当成是医院的纯成本消耗科室，行政管理地位低，专业编码人员配置不足。DRG/DIP付费后，病案管理应成为医院管理“补短板”“强基础”的重点建设内容，具体包括需要提高病案科室的独立管理地位，配备足额的专业编码人员，加强对编码员的编码填写素质培训。

其次，要重视病案首页的质控能力建设。质控能力建设除了要开展案病质量的日常专项监督管理工作外，也需要病案科室加强与其他职能管理部门，以及临床科室的业务协作，建立病案首页质量控制标准，同时还需要智能手段赋能，比如建立院内病案智能校验工具和病案质控分析系统等。需要强调的是，病案首页的质控能力不光体现在主要诊断、主要手术和操作编码填写的完整性和准确性上，以防止错编、漏编、少编等问题发生，另应体现在如何防范高编高套、低编低套、虚假诊断和杜撰病例等恶意违规违法问题上。

此外，还需要重视对编码员与临床医生的专业素养和职业伦理道德能力建设，正确处理好医生的临床诊断、编码员的分类诊断与医保支付诊断三者间关系。临床医生有自己的临床诊断思维，编码员有自己的职业伦理要求，绝不能“唯DRG/DIP利益最大化”而刻意地高套高编支付诊断。

DRG/DIP付费改革成效要传导到医务人员身上，即通过合理的绩效激励体系体现DRG/DIP付费的正确导向和医务人员劳务价值，具体可以考虑以DRG/DIP量化指标和精准数据为基础，实施与公立医院绩效考核指标相结合的专项绩效激励和依据科室特点的分类绩效激励方式。

在专项绩效激励方面，可选择国家公立医院绩效考核导向指标，如CMI、RW、三四级手术占比、日间手术占比、疑难危重病例占比、低风险死亡率等，制定专项奖励计划，优项优得。在分类绩效激励方面，院科两级收入分配要考虑管理、医技与临床部门特点，将业务内容、管理状况、技术水平、风险与劳动强度、DRG/DIP产出等具化为可量化的考核指标，制定差异化的激励方案，特别是临床科室，引导其坚守医疗伦理与职业操守的同时，要重点激励收治符合医院发展定位、诊疗技术提升、学科发展和临床创新的病患。

当然，在绩效考核过程中，职能管理部门既要把握好尺度和温度，坚持“整体平衡、兼顾特殊、临床倾斜、奖励为主、惩罚为辅”原则；也要把握好程度和力度，避免“唯经济绩效”论，过度地将病组/病种的盈亏与医务人员的奖金收入相挂钩，防范“内科医技化、内科手术化和外科术式升级”等临床道德风险产生。

由于DRG/DIP定价工具存在技术缺陷、政策配置失灵及不合理的医院管理理念引导，实践过程中可能会产生跟按项目付费不同的异化医疗行为。因此，医院管理部门要加强对院内DRG/DIP付费后的医疗行为监管，避免触碰医保基金的欺诈骗保“红线”。

首先，医院管理者要吃透《医疗保险基金使用监督管理条例》、本地医保定点协议、国家DRG/DIP技术规范与经办规程、医保相关监管规章制度中对医疗行为的约束性条款，并依此制定院内诊疗行为监管制度。其次，要强化合理费用监管，重点对药品、耗材、检查检验、麻醉、介入治疗等成本进行实时监控。再者，重点关注DRG/DIP付费后可能出现的异化医疗行为，对分解住院、二次入院、低标准入院、挑选轻症、推诿重症、医疗服务不足、高套高编、不合理收费、费用转嫁等行为做到主动监测与排查分析。最后，重视第三方赋能，建立院端异化医疗行为监管和分析系统，关注重点科室、重点病区、重点项目、重点病组/病种、高低倍率病组/病种的诊疗行为变化趋势。