光明新区马田办事处茨田埔社区瑞智电力公司1114物体打击事故调查报告

　　2017年11月14日8时19分，光明新区马田办事处茨田埔社区深圳市瑞智电力股份有限公司发生一起物体打击事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，新区领导高度重视，宏彬书记作出批示：请安监部门迅速查清原因，理清责任，查找企业主体管理漏洞，举一反三强化企业安全管理、规范管理。王浩副书记作出批示：请安监局、公安分局查明原因，依法追究有关责任人的责任；对安巡员的工作、对安监局落实责任要倒查；临近年底，安全生产容不得骄傲，容不得沾沾自喜，望大家举一反三，引以为戒。育青副主任作出批示：请安监局尽快查明事故原因，倒查责任，严肃追责。同时应加强、加快安全生产宣传、培训、教育的力度，用最有效方法压实企业主体责任。

　　新区安监、公安、马田办事处等相关部门接报后立即赶赴现场，组织开展善后及调查处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，新区管委会成立了由新区党工委委员、管委会副主任胡育青任组长，安监局局长刘琨、安监局副局长梁质任副组长，新区安监局、纪检监察局、群团工作部（工会）、光明公安分局（马田派出所）相关负责参加的事故调查组。同时，调查组还邀请宝安区检察院参与事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和有关单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　深圳市瑞智电力股份有限公司（以下简称瑞智电力公司）成立于2006年6月5日，统一社会信用代码为9144***********49F，法定代表人为郭德军，注册地址为深圳市光明新区公明街道茨田埔社区金海润工业园第4栋，主要经营范围为电气设备及电器元件的研发、生产、技术咨询和销售，公司现有员工60人左右。

　　死者刘富国（男，湖南人，35岁，身份证号4305**********407X）为瑞智电力公司员工，2017年6月24日入职，未经过公司安全教育及手动叉车培训。

　　（二）事故相关设备设施基本情况

　　1、事故手动叉车基本情况

　　事故手动叉车（不属于特种设备）生产厂家为宁波如意股份有限公司，销售厂家为深圳力华叉车机械有限公司，使用单位为瑞智电力公司，铭牌为西林，最大载重量为2000KG。

　　2、事故配电柜基本情况

　　事故配电柜名为消防负荷馈电柜，高2.2米，长1米，宽0.8米，重量约为300KG（未超过手动叉车允许最高负载）。

　　二、事故发生经过

　　根据瑞智电力公司提供的视频监控录像：2017年11月14日8时19分，深圳市瑞智电力股份有限公司刘富国、王佳明、李欢3名员工使用手动叉车将配电柜由公司1楼车间拉送至车间门口空地，给吊车吊配电柜上货车做准备。手动叉车上未放置托盘，配电柜处于竖直摆放状态，直接放置在叉车上。三人准备将手动叉车从配电柜底部抽出，以便快速拉送下一台配电柜。当时，王佳明负责抽出叉车，李欢在配电柜右侧向左侧推配电柜使其倾斜，刘富国在配电柜左侧用双手支撑，由于配电柜重心较高，倾斜角度过大，超出刘富国支撑能力，刘富国被压在配电箱下。

　　三、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　刘富国、王佳明、李欢三人违背安全常识，未将配电柜放置在托盘上，在抽出手动叉车时，由于配电柜重心较高、重量较大、倾斜角度过大，超出刘富国支撑范围，导致事故发生。

　　（二）事故间接原因

　　瑞智电力公司在管理上严重不到位。

　　1、未对手动叉车使用者刘富国等人进行安全教育和培训。

　　2、公司主要负责人郭德军未组织制定公司手动叉车安全操作规程；员工以该种方式运输配电柜的行为长期存在，郭德军对现场的监督检查不到位，未发现并消除手动叉车使用过程中存在的安全隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起员工安全意识淡薄，危险作业，现场安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。

　　四、事故责任认定及处理建议

　　1、瑞智电力公司，未对从业人员进行安全生产教育和培训，其行为违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定，对事故发生负有主体责任。

　　建议由光明新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条的规定进行行政处罚。

　　2、郭德军，作为瑞智电力公司主要负责人，未组织制定本单位的安全生产操作规程；未督促、检查现场的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第十八条第（二）项、第（五）项的有关规定，对事故发生负有管理责任。

　　建议由光明新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条的规定进行行政处罚。

　　3、刘富国，安全意识淡薄，作业过程中违反安全常识，对事故发生负有直接责任。

　　鉴于刘富国已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

　　4、王佳明、李欢，该二人安全意识淡薄，作业过程中违反安全常识，对事故发生负有一定责任。

　　建议由瑞智电力公司依据公司相关规定对王佳明、李欢进行处理。

　　五、事故防范措施和整改建议

　　瑞智电力公司应聘请专业机构对全厂进行安全评估，并依据评估意见和整改建议进行整改；应以此为戒，对全体员工进行安全警示教育，并严格按照《安全生产法》等法律法规的要求对公司、员工进行管理；应加大培训力度，提高员工安全意识，杜绝安全事故再次发生。

　　光明新区安监局

　　2017年12月12日