高陵泾渭西安和成建材有限公司530一般机械伤害事故调查报告

2023年5月30日14时04分左右，我区泾河工业园泾渭南路32号西安和成建材有限公司发生一起亡人事故，造成一人死亡。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十二条之规定，高陵区人民政府依法成立高陵泾渭西安和成建材有限公司“5·30”一般机械伤害事故调查组。调查组组长由区应急管理局局长陆胜利担任,副组长由区应急管理综合执法大队大队长扈普担任。调查组由应急管理局、区总工会、公安高陵分局、区科技工信和商务局、泾河工业园管委会及相关专家组成，并邀请区纪委监委参加，对此次事故进行了全面细致的调查。调查组下设综合组、技术组、管理组、追责组等4个小组。调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了细致的调查、取证和分析。

经调查认定，西安和成建材有限公司“5·30”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

西安和成建材有限公司，成立于2009年05月31日，类型为其他有限责任公司，住所为西安泾河工业园泾渭南路，注册资本壹仟万元人民币，法定代表人为许某凡。经营范围：普通混凝土小型空心砌块生产及销售；建材的销售及售后服务；资源综合利用的技术开发、技术咨询、技术服务；知识产权代理及相关信息咨询服务。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)

西安和成建材有限公司2022年9月至事故发生前一直停产，2023年5月30日检修设备，准备生产。

（二）西安和成建材有限公司安全管理情况

西安和成建材有限公司，未制定设备维修管理制度及操作规程，未对员工开展三级安全教育。

西安和成建材有限公司法定代表人许某凡因处于哺乳期，2022年7月1日将西安和成建材有限公司所有事务委托给总经理吴某才全权处理。

（三）事故发生经过

2023年5月30日8时许，西安和成建材有限公司总经理吴某才安排操作工吴某川、机修工王某、叉车司机于某锁3人检修设备。吴某川、王某负责检修1号车间制砖机，于某锁负责检修停放在1号车间的3台叉车。12时许，吴某川、王某、于某锁休息。12时40分，吴某川、王某、于某锁回到1号车间按照分工继续检修设备。13时许总经理吴某才到车间查看检修情况。13时53分，吴某川发现操作间控制面板上供板系统故障灯亮起，制砖机停止工作。13时54分吴某川告知王某供板系统发生故障，王某随即到制砖机下方地沟查看故障原因。14时04分，制砖机突然启动，同时，吴某川听到王某喊声，立即按下设备急停按钮，随后和吴某才到制砖机北侧通过缝隙查看地沟内情况。他们看见王某胸部被挤压在制砖机底部横梁与供板机横梁之间。

（四）事故现场勘查情况

事故发生地位于西安和成建材有限公司1号车间制砖机地沟内，该制砖机为意大利进口罗莎科美牌，制砖机长4.35米，宽2.2米，高3.6米。制砖机底部有一个用以控制供板系统前后移动的集成化接近开关（型号为XS7-C40PC440），该开关未按要求用螺丝固定，而是用铁丝和扎带捆扎在纵梁上，且磁感方向发生位移，偏离信号源。制砖机下方地沟为长方形，长8.5米、宽1.1米、高2.1米。地沟南侧墙面上有大量血迹。王某被挤压位置位于制砖机主机底部固定横梁与供板机移动横梁之间，两个横梁高度相差约为0.15米。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.伤亡情况

事故造成1人死亡。死者王某，男，48岁，陕西省勉县同沟寺镇柳坝村七组人，系西安和成建材有限公司维修工。

2.事故的直接经济损失

事故造成的直接经济损失为119.8993万元。（详见***）

二、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及相应情况

14时41分，总经理吴某才向泾河工业园管委会电话报告事故情况；14时53分，总经理吴某才向区应急管理局电话报告事故情况。15时30分左右，区应急管理局和泾河工业园管委会人员相继赶到，召开现场会协调善后处理及事故调查等后续工作。

（二）事故现场应急处置情况

王某被挤压后，现场人员立即实施救援。吴某川到控制室将设备切换到手动模式，并操作供板系统后退一段距离，腾出救人空间。吴某才、吴某川、于某锁一同将王某救出，抬到地面。王某意识模糊，头部、耳部有血迹。

14时13分吴某川拨打了120急救电话。因王某伤势较重，14时16分吴某川联系公司采购徐定龙立即***将王某送往长庆油田职工医院进行救治。

（三）医疗救治和善后情况

经医生诊断，王某为特重型闭合性颅脑损伤、颅骨骨折、胸部挤压伤，于5月30日16时28分经抢救无效死亡。

事故发生后，区政府立即组织相关部门协调陕西安和成建材有限公司及死者家属开展善后工作，6月1日西安和成建材有限公司与死者家属达成赔付协议，并完成赔付。由于善后处置得当，该事故未对社会稳定造成不良影响。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，西安和成建材有限公司立即实施救援，且及时将王某送往医院救治，该次救援处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因

工人王某在查看设备故障位置时，未采取断电措施，违规开展维修作业，其身体处在机械回程闭合危险区域内，在用手触动故障信号开关后引起信号源接通，使主机恢复正常动作，引发供板机横梁移动回程动作闭合完成，导致胸部被挤压在供板机横梁和制砖机主机横梁之间，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.西安和成建材有限公司安全管理不到位。未制定设备维修管理制度，未在复工前对员工开展三级安全教育，致使员工对维修设备时要断电的安全措施不清楚，是此次事故发生的间接原因。

2.西安和成建材有限公司隐患排查治理不到位。检修设备前未开展隐患排查治理工作，对制砖机底部集成化接近开关安装不规范的隐患未能及时发现，是此次事故发生的又一间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

西安和成建材有限公司落实安全生产主体责任不到位，未制定设备维修管理制度，未在复工前对员工开展三级安全教育，未在检修设备前开展隐患排查治理工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》二十一条第二项、第三项、第五项，二十八条第一款规定。

泾河工业园管委会落实执行“三管三必须”要求不到位，在对该企业开展安全检查时，未能发现未制定设备维修管理制度，未在复工前对员工开展三级安全教育等问题，致使安全隐患长期存在。

五、对事故单位及有关人员的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

王某，男，群众，在查看设备故障位置时，未对设备采取断电措施，违规开展维修作业，其身体处在机械回程闭合危险区域内，在用手触动故障信号开关后引起信号源接通，引发供板机横梁移动回程动作闭合完成，导致胸部被挤压在供板机横梁和制砖机主机横梁之间，经抢救无效死亡，对本次事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对事故有关责任人和责任单位的行政处罚建议

1.西安和成建材有限公司落实安全生产主体责任不到位，未制定设备维修管理制度，未在复工前对员工开展三级安全教育，未在检修设备前开展隐患排查治理工作，对事故发生负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议高陵区应急管理局对西安和成建材有限公司予以人民币叁拾贰万元整（￥320000）的行政处罚。

2.吴某才，西安和成建材有限公司总经理，未组织开展三级安全教育，导致员工对作业现场危险因素辨识不清，对事故发生负有主要领导责任。根据吴某才2022年工资收入证明，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，建议高陵区应急管理局对吴某才予以人民币贰万捌仟捌佰元整（￥28800）的行政处罚。

（三）对相关部门责任人员的处理建议

责令泾河工业园管委会向区政府作出深刻检讨，并对安全监督管理履职尽责不到位的相关人员进行问责，并将问责处理结果报事故调查组。

六、事故主要教训

西安和成建材有限公司安全生产主体责任落实不到位，一是未制定设备维修管理制度，未能规范维修作业程序，保证设备维修作业安全、有序开展。二是未在复工前对员工开展三级安全教育。企业长期停产后，员工安全操作技能生疏，安全意识淡薄。三是隐患排查治理不到位，致使一些安全隐患长期存在。

七、事故防范和整改措施

（一）西安和成建材有限公司立即开展隐患排查治理，组织相关专家全面细致地排查安全隐患，制定隐患整改方案，下大力气全面排除各类隐患，杜绝此类事故再次发生。

（二）西安和成建材有限公司要坚决贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的总方针，依据法律、法规、规范要求，结合自身实际重新制定相关规章制度及操作规程、加强对员工的三级安全教育，确保安全生产资金投入，实现企业安全、高效运行。

（三）泾河工业园管委会要加强对管辖企业安全生产监督管理，督促企业严明、细化内部管理制度，帮助企业建立和完善风险分级管控及隐患排查治理机制，坚决防范类似事故再次发生。