关于做好外来留威和我市异地就地过年人员医疗保障服务有关工作的通知

关于做好外来留威和我市异地就地过年人员医疗保障服务有关工作的通知

各区市医疗保障局、国家级开发区科技创新局、南海新区党群与人力资源部，市区各定点医药机构：

为做好外来留威过年人员和我市异地就地过年人员（以下统称异地过年人员）在异地过年期间的各项医疗保障服务工作，现就有关问题通知如下：

一、开通服务专线。各区市医疗保障部门要设立异地过年人员服务专线，安排好值班人员，确保专线畅通，随时为这部分群众提供政策咨询、异地就医手续办理等经办服务，确保其各项医疗保障服务诉求及时受理、优先解决。

二、优化服务措施。各级医保经办机构和定点医药机构要加强对《异地过年人员医疗保障服务指南》（详见***）的宣传，积极引导异地过年群众网上、掌上办理医保业务。要对经办业务系统、异地联网结算系统、省内个人帐户刷卡（码）、自助终端机等信息系统进行全面摸排测试，确保系统通畅，群众办事便捷。各级医保经办机构要积极促进供需对接，指导医疗机构备足临床所需集采中选产品，督促医疗机构严格落实网上采购及货款结算政策，确保异地过年参保群众买得到、用得上降价后的中选产品，按规定享受医保报销待遇。对高血压、糖尿病等病情稳定并需要长期服用固定药物的慢性病群众，根据病情需求取药量放宽至3个月。

三、严格落实核酸检测收费政策。各有关医疗机构要严格落实《关于明确我市公立医疗机构新型冠状病毒核酸检测收费政策有关问题的通知》（威医保发〔2021〕5号）文件要求，设置专门窗口和区域，为单独进行核酸检测的提供采样服务。要严格落实明码标价有关规定，自觉接受主管部门和社会监督，对违反规定的将严肃处理。

四、强化***服务。各区市医保部门和定点医药机构要提高思想认识，强化责任担当，持续***异地参保群众医疗保障服务诉求，强化多元服务供给。要分门别类进行处理，即时办理事项开展政策引导、流程帮办，非即时办理事项做好登记，尽早解决。要建立快速反应机制，重大事项及时向市局报告。

***：异地过年人员医疗保障服务指南

                                威海市医疗保障局

                                  2021年2月10日

***

异地过年人员医疗保障服务指南

【异地参保人在威海】

    一、哪些外地参保人可以在威海异地住院联网结算？

    已在参保地办理异地就医备案手续的外地参保人，均可在威海市定点医疗机构住院治疗并联网结算。

    二、出院时外地参保人需要办什么手续？

已在参保地办理异地就医备案手续的外地参保人，在我市住院定点医疗机构完成治疗后，出院结算时可享受异地联网结算服务，无需办理任何手续，只需缴清医保报销后的个人负担部分即可出院。

    三、没有备案的外地参保人在威海需要住院怎么办？

    未办理异地备案手续的省外参保人，可以通过“国家异地就医备案”微信小程序办理异地就医备案；省内异地参保人可以通过“鲁医保”微信小程序办理异地就医备案手续。如果通过小程序无法完成备案的，也可以在小程序中查询参保地经办机构联系方式，并按参保地规定办理异地就医备案。

四、异地参保人在我市定点药店如何使用医保个人账户进行购药？

我市2134家医保定点药店已经支持医保个人账户省内异地直接结算，省内异地参保人可以通过医保卡或者医保电子凭证进行医保个人账户结算，真正做到“一卡一码”同行。

目前，威海市燕喜堂医药连锁、立健医药连锁、盛和堂医药连锁、九誉堂医药连锁、京鲁医药连锁、龙凤祥医药连锁等大型连锁药店都支持省内异地医保个账结算。

因国家跨省异地个人账户支付结算系统正在建设，目前省外异地参保人暂时无法在威海的定点零售药店使用个人账户刷卡、扫码结算。

【威海参保人在异地】

一、春节期间城乡居民及灵活就业人员如何参保缴费?

春节期间，在异地的参保人可使用以下两种途径缴费:

    1.微信小程序

通过扫描“二维码”或微信搜索“山东税务社保费缴纳”进入小程序，居民医保参保人选择“城乡居民-居民医疗”缴费，灵活就业参保人选择“灵活就业-自主缴费”缴费(可致电12366详细咨询)。

2.支付宝缴费

登陆支付宝，选择“市民中心-社保-社保缴费”，确认授权后，居民医保参保人选择“城乡居民-居民医疗”缴费，灵活就业参保人选择“灵活就业-自主缴费”缴费。

二、企业春节期间职工医保如何申报缴费？

威海市医保局推出了全省首个智慧医保网上服务大厅，参保企业足不出户就可以办理医保缴费申报，推荐使用谷歌浏览器登录威海市医疗保障局官网http://ylbzj.weihai.gov.cn/，点击“医保网上申报”，输入单位账号和密码后，点击“医保缴费”，提交生成缴费单据，完成申报，即可在山东省电子税务局网站缴费。

三、什么是医保电子凭证？

医保电子凭证是基于医保基础信息库为参保人员生成的医保身份识别电子介质，是全国基本医疗保险参保人员在国家医疗保障信息平台上的唯一身份标识，具有方便快捷、应用丰富、全国通用、安全可靠等优势。

四、医保电子凭证激活流程和渠道有哪些？

医保电子凭证的激活和使用的渠道主要是微信、支付宝和国家医保服务平台。

（一）微信端：

1.我-支付-医疗健康，找到医保电子凭证，进行激活领取。

2.关注“威海医保局”微信公众号，点击菜单栏中的“阳光医保”，点击“医保电子凭证”，进行激活领取。

领取完毕医保电子凭证后点击进入卡包按钮，以后可从微信-我-卡包-票证里面快速查找使用医保电子凭证。

（二）支付宝端：

1.点击“市民中心”-“医保”-“医保电子凭证”-“同意协议并激活”，认证激活后，即可使用。

2.在支付宝首页，搜索“医保电子凭证”，按提示激活使用。

领取完毕后，在首页“卡包”-“证件”里找到医保电子凭证，即可使用。

（三）国家医保服务平台APP端：

首页中间是“医保电子凭证”，点击，按提示激活。激活后，打开APP，点击“医保电子凭证”即可使用。

五、医保电子凭证现在增加了哪些新功能？

医保电子凭证现在除了常规的支付功能外，又增加了家庭共济功能。家庭共济功能，就是职工参保人的医保电子凭证，可以绑定其近亲属，绑定成功之后，近亲属可以使用其个人账户进行支付。家庭共济功能的详细介绍可以在“威海医保局”微信公众号的往期文章查看。

六、“掌上办”、“网上办”的方式有哪些？

（一）“威海阳光医保”小程序：

在微信或者支付宝登录“威海阳光医保”小程序，可以办理信息查询、就医备案等33项业务。

（二）威海市智慧医保网上服务大厅：

在威海市医疗保障局官网“政务服务”部分，点击进入威海市智慧医保网上服务大厅，输入账号、密码，即可办理30项个人业务和18项单位业务。

 七、威海市参保人员到异地就医都需要办理哪些手续？

     根据最新的《威海市医疗保障异地就医管理办法》，我市基本医疗保险参保人员在威海市行政区域以外发生医疗行为（不含境外医疗），符合规定的医疗费用，均可按规定纳入医保报销范围。

    根据异地就医不同的具体情况，异地就医分为以下四种情形：

（一）异地居住：

参保人员因返回原籍、投靠亲属、单位外派、外出务工等原因，需在市行政区域以外连续居住6个月以上，可按规定办理备案手续。备案后，在居住地定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用和门诊慢性病医疗费用。

（二）转诊转院：

参保人员因我市医疗机构无法确诊或无条件诊治的，应遵循逐级转诊原则，向我市异地转诊定点医疗机构申请备案，或向我市医保经办机构申请备案。备案手续后，在转入定点医疗机构就医发生的符合政策规定的住院医疗费用、相关的检查费用及术后门诊放、化疗费用。

（三）急危症、意外伤害：

参保人员因突发危急症或非本人责任的意外伤害异地就医，需自住院之日起3个工作日内（节假日顺延），报我市医保经办机构备案。经我市医保经办机构审核确认符合急诊范围或属于意外伤害情形的，发生的符合政策规定的住院医疗费用及院前抢救门诊医疗费用。

（四）参保人员未按规定办理备案或经审核不符合急诊或意外伤害情形的，异地就医发生的符合政策规定的住院医疗费用。

八、异地就医备案办理途径有哪些？

办理途径和方式：参保人员或用人单位可通过电话、微信、支付宝、移动端应用程序、医院工作站或我市医保经办机构服务窗口等方式向医保经办机构申办异地居住、异地转诊、异地急诊等各项异地就医备案手续。

（一）微信办理异地就医备案具体流程：

1.在微信内搜索小程序“国家异地就医备案”，进入小程序。

2.进入小程序后点击快速备案。授权登录后即可使用全部功能。点击首页中间【快速备案】按钮，进入快速备案。足不出户，5分钟内就能为自己或者为他人申请异地就医备案了。

（二）支付宝办理异地就医备案具体流程：

1.支付宝搜索“鲁医保”，医保大厅右侧的山东省本级改成威海市；

2.在就医备案里选择就医类别，填写个人信息（只填带红色星标的必填项），再上传材料，就能为自己申请异地就医备案了。

九、我市急诊和急诊抢救范围？具体报销政策？

根据威海市社会保险服务中心《关于加强参保人员医疗费用审核工作有关问题的通知》(威社保发【2016】15号)文件规定,我市确定12种病种列入急诊范围,同时规范常见抢救范围。

符合急诊入院病种范围：

1.体温（腋下）39°C以上；

2.各种急性出血；

3.各种急性炎症伴有高热者（T38°C以上）；

4.各种原因所致休克；

5.各种急性意外伤、如骨折等；

6.各种急性意外中毒；

7.急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常；

8.急腹症；

9.急性尿道疾患、尿闭、血尿、急性肾功能衰竭；

10.高血压脑病、脑血管意外；

11.昏迷、抽搐、癫痫发作；

12.急性变态反应疾病。

急诊抢救范围：

1.各类疾病伴有休克者。

2.普通外科急诊抢救范围:外科急腹症伴有重度脱水和电解质紊乱；外科急腹症伴弥漫性腹膜炎及麻痹性肠梗阻；外科急性特异性感染伴全身中毒症状者。

3.泌尿外科急诊抢救范围:急性肾衰；泌尿系疾病引起的慢性肾衰伴电解质紊乱；各种原因引起的尿闭。

4.胸外科急诊抢救范围:多发性肋骨骨折出现反常呼吸者；胸部损伤出现血胸、血气胸者；开放性胸部损伤；张力性气胸；外伤性肺萎缩、高度呼吸困难者；纵膈及心血管、气管、食道损伤者；胸部爆震伤；食道、呼吸道急性化学性损伤。

5.脑外科急诊抢救范围:开放性颅脑损伤者；闭合性颅脑损伤并颅内血肿者；颅底骨折并脑脊液漏者；诊断为脑干损伤者；颅内占位性病变或颅内感染并脑疝者。

6.骨科急诊抢救范围:脊柱骨急性损伤伴有截瘫者；骨折伴有脂肪、空气栓塞者。

7.内科常见急诊抢救范围:各种疾病引起的昏迷与昏厥；哮喘持续状态；呼吸衰竭；肺心病、心力衰竭Ⅲ度；肺性脑病；急性肺水肿；严重心率失常；急性心肌梗塞；脑血管意外急性期；甲状腺危象、严重出血性疾病；肝昏迷；糖尿病酮症酸中毒；急性中毒；中暑；癫痫持续状态。

8.妇产科急诊抢救范围:重症先兆子痫、子痫、严重感染、术后高烧、大出血伴有严重的水电解质紊乱、酸中毒、肾功能衰竭；子宫破裂并感染、滞产并严重感染、盆腔脓肿伴弥漫性腹膜炎和麻痹性肠梗阻；妊娠合并心脏病伴心衰肺水肿；妇产科疾病引起的弥漫性血管内凝血。

9.耳鼻喉科急诊抢救范围:各种原因（喉部水肿、嵌顿于喉内之异物、喉外伤）引起的喉塞症。

参保人员符合常见急诊抢救范围的门诊抢救医疗费用按规定报销。门诊抢救后转住院治疗的,门诊抢救的医疗费用合并住院医疗费用结算;急诊抢救无效死亡的,门诊抢救的医疗费用按住院医疗费用的规定予以报销。

参保人员发生符合上述急诊和急诊抢救范围的病种时,可以就近住院治疗,并在3个工作日内（节假日顺延）向医保经办机构报告相关信息,医保经办机构工作人员给予办理备案手续。

对不符合上述急诊和急诊抢救范围进行报告备案的、超过规定时限备案或未按规定办理备案手续的,在医保定点医疗机构异地就医发生的符合政策规定的住院医疗费用，按照威海现行的医保政策先行自付30%，剩余部分按照在我市三级定点医疗机构治疗的政策报销。

    十、在威海市参保办理异地安置备案并且办理的异地门诊慢性病备案人员省内门诊慢病如何联网结算？

 办理异地门诊慢性病的参保人员备案时可选择省内一家门诊慢性病联网结算医院作为定点医疗机构，就医后即时结算，待遇支付按照省内门诊慢性病联网结算政策要求执行就医地的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地报销政策。

    十一、在威海市参保办理异地安置备案并且办理的异地门诊慢性病备案人员省外门诊慢病如何报销？

   办理异地门诊慢性病的参保人员备案时可选择省外一家门诊慢性病定点医疗机构，先自费购药，一个自然年度内报销一次，需携带身份证、社保卡、处方、明细、***回参保地到就近医保经办机构审核报销。

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