区应急管理局从化区温泉镇原乌石村委办公楼拆除工程730坍塌一般事故调查报告

　　2022年7月30日11时许，位于从化区温泉镇乌石村乌石大围街161号的原乌石村委办公楼（以下简称原村委办公楼）拆除工程作业施工现场，发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币155万元（未含事故罚款）。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令 第493号）的规定和从化区政府关于委托区应急管理局组织生产安全事故调查的工作要求，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、区规划资源分局、区住建局、区城管执法局、温泉镇人民政府组成从化区温泉镇原乌石村委办公楼拆除工程“7·30”坍塌一般事故调查组（以下简称事故调查组），负责该起事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、查阅资料、调查询问等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出来的问题，提出了事故防范和整改措施。

　　一、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年7月30日8时许，莫建华带领邓于强（死者）、李浩深、何杜林、张熊斌等5人来到原村委办公楼副楼开展房屋拆除作业。

　　10时30分许，邓于强、张熊斌、何杜林等3人站立在副楼2楼楼面东南角，3人使用电镐锤打2楼楼面（站立位置见图一），其中邓于强面朝楼面南边边缘处，莫建华在主副楼交接处的2楼楼面指挥现场拆除作业，李浩深在主楼2楼内收拾整理拆下来的钢筋。

　　11时许，副楼2楼楼面发生坍塌，张熊斌、何杜林分别顺着坍塌楼面滑落至1楼楼面，莫建华抓住主楼的窗户未跌落，同时看见邓于强失去重心坠落至副楼南边巷子，马上跑下楼呼喊其他工人帮忙救援。莫建华来到南边小巷，看到邓于强脸朝下趴在地上，口鼻有血迹，已无反应。见状，莫建华立即拨打120，并致电吴垦辉告知情况，吴垦辉随即拨打110报警。现场工人把邓于强抬至主楼1楼房间内，莫建华多次试图唤醒邓于强，邓于强仍没有反应。

　　11时25分，120医护人员到达现场，立刻对邓于强进行抢救，后经抢救无效证实死亡。【证据材料：吴垦辉、莫建华、李浩深、何杜林、张熊斌的《询问笔录》，事故现场图片】

　　（二）事故现场应急处置情况

　　11时12分，温泉镇温泉派出所处置警力到达现场，开展现场处置工作。

　　11时15分，温泉镇人民政府相关工作人员到达现场，配合维护现场秩序，对现场进行围蔽。

　　11时25分，120医护人员到达现场，立刻对邓于强进行抢救，后经抢救无效证实死亡。

　　12时10分，区应急管理局局领导、值班组到达现场，对事故开展处置工作。

　　各单位在事故救援处置过程中密切配合，处置指挥得当、分工明确、及时有效，没有造成次生事故，也没有造成社会负面影响。本起事故应急处置评估等级为良好。

　　（三）善后处理情况

　　2022年8月6日，事故相关方和死者家属经友好协商对善后赔偿达成一致，签订赔偿协议，并于2022年10月9日完成赔付。死者家属对死因没有异议，事故善后工作已处理完毕，未因本次事故造成社会不稳定因素。【证据材料：死亡赔偿《协议书》《谅解书》，吴垦辉支付凭证】

　　（四）人员伤亡和直接经济损失情况

　　本次事故造成1人死亡，死亡原因为高坠致颅脑损伤死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定，经事故责任人统计，调查组核定事故直接经济损失约为人民币155万元（未含事故罚款）。【证据材料：《2022.7.30温泉镇邓于强尸表检验意见》《居民死亡医学证明（推断）书》、死亡赔偿《协议书》，“7·30”事故《直接经济损失统计》】

　　二、事故调查基本情况

　　（一）死亡人员基本情况

　　邓于强，男，汉族，群众，1972年11月出生，身份证号：5129251972**** ，住址：四川省广安市前锋区观塘镇****。事发时，在事发建筑物2楼楼面进行房屋拆除作业。【证据材料：身份证（邓于强）、《死亡医学证明》（邓于强），吴垦辉、莫建华、李浩深、何杜林、张熊斌的《询问笔录》】

　　（二）涉事单位及相关人员情况

　　1.吴垦辉，男，群众，身份证号：4401841984****，汉族，住址：广州市从化区街口街****，从事房屋拆除承接工作。事发温泉镇乌石村乌石大围街161号原村委办公楼副楼房屋拆除作业承接方（自然人）、主要负责人。【证据材料：身份证（吴垦辉），吴垦辉、莫建华、李浩深、何杜林、张熊斌的《询问笔录》】

　　2.莫建华，男，群众，身份证号：4401221979****，汉族，住址：广州市从化区温泉镇****，从事现场施工组织工作。事发工程施工作业的现场负责人。【证据材料：身份证（莫建华），吴垦辉、莫建华、李浩深、何杜林、张熊斌的《询问笔录》】

　　（三）涉事工程的基本概况

　　1.原村委办公楼副楼（建筑面积约206.4平方米）于2020年8月20日鉴定为“严重损坏房”。2022年6月，乌石村民委员会向温泉镇人民政府提交请示，申请由温泉镇人民政府拆除原村委办公楼副楼，但温泉镇人民政府未作出书面批复。7月中旬，温泉镇综合执法办同意由吴垦辉承接原村委办公楼副楼的拆除工作。吴垦辉承接该拆除作业后，按照人民币400元/人/天的标准雇佣莫建华，组织工人开展拆除作业。事发拆除工程拟待完成后，由乌石村村民委员会纳入违建拆除任务上报温泉镇政府。工程未明确总价，工程款待工程完成后，由吴垦辉对接温泉镇政府进行统一结算。

　　2.2022年7月23日，温泉镇乌石村村委与吴垦辉签订了《房屋拆除协议》，协议约定由吴垦辉负责温泉镇乌石村乌石大围街161号原村委办公楼副楼二、三层的拆除工作，并落实施工安全责任。7月24日，在未办理任何施工手续的情况下，莫建华组织工人进场施工作业。【证据材料：《从化区温泉镇乌石村乌石大围街161号鉴定项目房屋完损性鉴定报告》《乌石村关于申请拆除旧村委楼部分建筑的请示》，谢婉霞、朱国洪、黄志敦、吴垦辉、莫建华、李智东、黄建勋的《询问笔录》、《房屋拆除协议》】

　　三、现场勘验及专家技术分析情况

　　（一）现场勘验情况

　　事发地点位于温泉镇乌石村乌石大围街161号的原村委办公楼副楼（见图二），副楼为长10.7米、宽6.4米、高约6米的钢筋混凝土结构的两层半建筑，副楼北面与主楼共用墙体，东面为空地，南面距离围墙约0.6米。现场可见，副楼2楼楼面部分楼板架在东面和南面的残缺墙上，与1楼楼面呈约40度夹角，副楼1楼楼面、东边前面的空地上及南边巷子有大量碎砖、碎混凝土块（见图三），作业现场未见防止人员坠落的安全防护装置或设施。副楼南面巷子距离巷口约1米处的地面及主楼1楼室内的地面有血迹（见图四）。【证据材料：《勘验笔录》，吴垦辉、莫建华、李浩深、何杜林、的《询问笔录》，现场图片】

图一

图二

图三

图四

　　（二）专家技术分析意见

　　事故现场原乌石村村委办公楼副楼存在严重裂缝等的事故隐患，作业人员在2楼楼面临边进行拆除建筑作业过程中违规作业，没有正确使用安全帽、安全带等劳动防护用品；作业现场未设置防止人员坠落的安全防护装置或设施；作业过程中发生楼面坍塌，导致邓于强（死者）高处坠落死亡。【证据材料：《从化区温泉镇乌石村“7·30”坍塌一般事故技术分析专家意见》】

　　四、调查情况

　　（一）经查，原村委办公楼主楼始建于2002年，2012年进行副楼加建，乌石村委聘请有资质的公司对副楼进行“房屋完损性鉴定”，鉴定结果为：个别饰面开裂、龟裂、起皮、青苔附着现象，二层、三层部分承重墙体有贯通开裂现象；新旧物交接处贯通开裂现象；个别饰面瓷砖有裂开现象。依照建设部颁发的《房屋完损等级评定标准》副楼部分评定为“严重损坏房”。【证据材料：《从化区温泉镇乌石村乌石大围街161号鉴定项目房屋完损性鉴定报告》】

　　（二）经查，乌石村委报温泉镇人民政府将原乌石村村委办公楼副楼进行拆除，经同意后，将原乌石村委拆除拟纳入温泉镇违法建设拆除任务，按照违建拆除程序开展拆除工作。【证据材料：谢婉霞、朱国洪、黄建勋的《询问笔录》】

　　（三）经查，2020年原村委办公楼承租人徐武生准备对办公楼进行装修时，发现副楼存在严重裂缝不能正常使用。经大鹏检测鉴定（广东）有限公司鉴定，原村委办公楼副楼为“严重损坏房”。乌石村村民委员会决定拆除副楼二层、三层建筑后，再与徐武生重新修订租赁合同，将其继续出租。【证据：《从化区温泉镇乌石村乌石大围街161号鉴定项目房屋完损性鉴定报告》《房屋租赁合同》，谢婉霞、朱国洪、徐武生的《询问笔录》】

　　（四）经查，邓于强安全意识淡薄，未严格落实岗位安全责任制，未按规定正确使用安全防护用品，违规作业，在未设置防止坠落安全防护装置的严重损坏房2楼楼面临边进行楼面拆除作业，作业过程中发生楼面坍塌，导致事故发生。

　　（五）经查，吴垦辉作为事发拆除工程的主要负责人，未取得施工资质违规承接事发拆除工程；拆除作业前未组织作业人员进行安全生产教育和培训；未制定施工方案，未对作业人员进行书面安全技术交底；未设置防止人员坠落的安全防护装置或设施；未督促邓于强等作业人员正确使用安全帽、安全带等安全防护用品；未及时消除生产安全事故隐患，履职不到位。【证据材料：吴垦辉、莫建华、李浩深、何杜林、张熊斌《询问笔录》，现场图片，《勘验笔录》】

　　（六）经查，莫建华作为事发拆除工程的现场施工负责人，拆除作业前未检查作业现场的安全生产状况，未设置防止人员坠落的安全防护装置或设施；未督促邓于强等作业人员正确使用安全帽、安全带等安全防护用品；未及时发现并制止邓于强等人在未采取任何防护措施情况下进行高处临边作业的行为，履职不到位。【证据材料：吴垦辉、莫建华、李浩深、何杜林、张熊斌《询问笔录》】

　　五、行业监管部门及属地政府履职情况

　　（一）区规划资源分局。根据《从化市查控违法用地和违法建设实施意见》(从办〔2010〕43号)，原村委办公楼的建设不纳入违法用地认定。乌石村旧村委楼所在土地在全国第二次土地利用现状变更调查(2009 年)中已显示为建设用地，为存量建设用地上的改扩建。该房屋已鉴定为危房，且根据《广州市违法建设查处条例》第二条的规定，认定原村委办公楼为违法建设，并拟纳入拆违任务，事发时处于房屋拆除作业环节。暂无发现其未履行监管职责的线索。

　　（二）区城管执法局。根据《广州市违法建设查处条例》第四条第二款的规定：“城市管理综合执法机关和镇人民政府分别查处街道、镇辖区内违反乡村建设规划管理的违法建设”，事发房屋违法建设问题应由镇人民政府查处，且鉴定为危房后进行拆除，不属于区城管执法局直接监管范围。暂无发现其未履行监管职责的线索。

　　（三）区住建局。根据有关规定，限额工程为总投资在 100万元以下或建筑面积500 平方米以下的建设工程，由镇政府、街道办事处具体负责本辖区临时性建筑工程和限额以下小型工程质量安全的监督检查。事发房屋涉及危破房或违法建设的拆除工程，属于限额以下工程，不属于区住建局日常直接监管范围。暂无发现其未履行监管职责的线索。

　　（四）温泉镇人民政府。作为属地政府，负责辖区内违法建设的拆除工作，以及临时性建筑工程和限额以下小型工程质量安全的监督检查，安全生产属地监管责任落实不到位。未有效督促镇综合行政执法办公室等内设部门履行职责，统筹协调不足、履职不到位，对事发项目违法情况实施控停不力，虽然对事发工程进行监督检查，但未对事发工程的无资质施工行为进行查处或上报有关部门处理，未严格督促事发工程依法及时采取措施，履职不力。

　　六、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　1.作业人员邓于强安全意识淡薄，未按规定正确使用安全防护用品，违规作业，在未设置防止坠落安全防护装置的严重损坏房2楼楼面临边进行楼面拆除作业，楼面坍塌导致事故发生。

　　2.原乌石村村委办公楼副楼二层、三层部分承重墙体有贯通开裂现象，新旧物交接处贯通开裂现象，存在坍塌的事故隐患。

　　（二）事故间接原因

　　1.拆除工程主要负责人吴垦辉履职不到位

　　吴垦辉作为事发拆除作业主要负责人，在未取得施工资质的情况下违规承接事发拆除作业，擅自施工；拆除作业前，未按照规定组织人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未对作业人员进行书面安全技术交底，拆除作业时违反《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）、《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）的规定，未及时在临边作业场所设置防止坠落安全防护装置，违规施工；未及时消除生产安全事故隐患；未督促现场负责人做好现场安全管理工作，未及时发现并制止邓于强等作业人员冒险临边作业，履职不到位。

　　2.拆除作业现场组织者莫建华履职不到位

　　莫建华作为事发拆除作业现场组织者，在未取得施工资质的情形下擅自组织开展事发拆除作业；拆除作业时违反《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）的规定；未设置防止坠落安全防护装置，违规施工；未严格要求邓于强等作业人员正确使用安全帽、安全带等安全防护用品；未及时发现并制止邓于强等作业人员冒险临边作业的行为，履职不到位。

　　（三）事故性质

　　  经调查认定，本事故是一起施工工人违规作业，施工方安全生产主体责任不落实、无资质擅自进行房屋拆除施工、未对工程进行风险管控、隐患排查不到位、安全培训教育和防护措施不足，安全监管不力而导致的生产安全责任事故。

　　七、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

　　（一）免于追责人员

　　邓于强，作为事发拆除作业人员，在未设置防止坠落安全防护装置的严重损坏房2楼楼面临边作业场所进行高处作业，未按规定正确使用安全防护用品，违章作业，是造成本次事故的直接原因。鉴于其在事故中死亡，建议免除对其责任追究。

　　（二）移送公安机关调查涉嫌刑事责任人员

　　1.吴垦辉，群众，事发工程主要负责人，未取得施工资质擅自承接拆除工程，擅自施工；拆除作业时违反《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）、《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）的规定，未及时在2楼楼面临边作业场所设置防止坠落安全防护装置，违规施工，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送公安机关依法处理。

　　2.莫建华，群众，事发拆除作业组织者，在未取得施工资质的情形下擅自组织开展事发拆除作业；现场安全监管不到位，未及时发现和制止违规作业行为，未及时排查生产安全事故隐患，履职不到位，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送公安机关依法处理。

　　（三）给予行政处罚的单位和个人

　　1.吴垦辉作为事发工程主要负责人，未取得资质证书承揽工程，未组织作业人员进行安全生产教育和培训；未督促、检查拆除作业的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，拆除作业前，未对作业人员进行书面安全技术交底，是造成本次事故的间接原因之一。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条、《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、（五）项的规定，对事故发生负有主要责任，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

　　2.莫建华作为事发拆除作业组织者，未组织作业人员进行安全生产教育和培训；未按要求督促邓于强等作业人员正确使用安全帽、安全带等安全防护用品；组织作业人员在未设置防止坠落安全防护装置的2楼楼面高空临边作业，未及时排查生产安全事故隐患是造成本次事故的间接原因之一。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、（五）项的规定，对事故发生负有管理责任，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

　　（四）其他处理建议

　　结合事故暴露的履职问题，建议由温泉镇对温泉镇相关部门和乌石村委相关责任人作出党纪政纪处分，并报从化区纪委监委，处理结果抄送区应急管理局。

　　八、事故防范和整改措施

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合安全生产主体责任、属地监管和行业监管原则，针对事故暴露出的问题提出以下事故防范和整改措施：

　　（一）施工方要合法承接工程，落实施工安全主体责任。拆除工程负责人吴垦辉要深刻吸取事故教训，按照事故“四不放过”的原则，举一反三，未取得相关资质前提下不得承接工程，在施工作业过程中，要落实相关的安全生产责任制，完善安全生产管理制度，加强施工现场安全管理，采取可靠的安全防护措施，强化安全培训教育，提高作业人员的安全生产意识，确保施工安全。

　　（二）属地镇政府要加强日常安全监管。温泉镇人民政府要深刻吸取事故教训，举一反三，强化属地监管责任意识，健全网格化巡查制度，对相关责任人员进行警示教育，加强辖区内危破房、违法建设拆除工程等临时性和限额以下工程的巡查执法力度和安全监管，主动对接区级相关主管部门，完善相关制度，明确内部工作指引，从运作模式、责任落实和统筹推进力度等方面强化综合行政执法力量。全面排查辖区内拆除工程状况，制定方案开展专项执法检查，对无资质施工、未落实施工作业安全防护措施等违法违规行为，要及时制止和严厉查处，认真排查事故隐患，防止只检查督促，不认真制止和查处问题，避免同类事故发生。

　　（三）行业主管部门要明确职责，正确履职。职权下放，不等于责任转移，虽事发工程不属于区职能部门直接许可或日常监管范围，但区城管局、区住建局要认真吸取事故教训，落实安全生产“三管三必须”要求，认真分析各自行业领域的存在问题，总结教训，厘清职责，进一步加大对拆除工程的监管力度，严厉打击无资质施工、未落实安全防护措施等行为，压实各方责任，防范因违法违规施工引发的安全事故，确保行业领域安全稳定。