镇江试点日间手术按病种收付费

【导读】白内障手术、腰椎间盘介入治疗等不住院能不能纳入医保报销?在日常的医疗保险经办服务中，经常会遇到参保市民这样的疑问。在这方面，做为全国城镇职工基本医疗保险制度改革首批试点的镇江市做了一些有益的尝试，将门诊进行的一些诊断明确、治疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障、费用较低的手术治疗纳入了基本医疗保险的报销范围，不仅节约了费用，也促使医疗机构进一步规范了医疗服务行为，取得明显的成效。

　　为进一步深化医药卫生体制改革，完善医疗费用付费方式，镇江市人社、卫生、物价、财政四部门印发了《镇江市开展部分日间手术按病种收付费试点工作实施方案》，自2014年1月1日起，各类医疗保险参保人员患血栓性外痔、老年性白内障等12个病种的，可在全市含辖市区二、三级医保定点医院开展门诊日间手术治疗，医疗费用享受医保住院报销待遇。
　　日间手术是指需要住院实施手术的患者于当日来院，经手术并恢复观察后，24小时内出院的诊疗服务模式。开展日间手术，可以促进医疗机构加强内部成本管理，控制医疗消耗，规范医疗行为，缩短平均住院床日，切实降低人民群众的医疗负担。
　　市人社等四部门文件规定，2014年起，市及各辖市区医疗保险定点二、三级医院开展日间手术按病种收付费试点。具体病种包括12种：血栓性外痔，结、直肠息肉，乳腺纤维腺瘤，老年性白内障，斜视，声带良性肿物（息肉、小结），耳前瘘管，包茎、包皮过长反复感染，膀胱及尿道结石，慢性尿潴留，不复杂的输尿管结石，腹股沟疝。这些病种都属于国家发改委、卫生部推荐病种目录中已制定临床路径或诊疗规范、并发症与合并症相对较少、诊疗技术成熟（包括可在门诊完成手术或治疗的）、医疗质量可控、医疗安全可保障、费用水平可以考量的常见病、多发病。
　　日间手术收费标准包含从患者入院，接受规范化诊疗后出院，整个过程中所发生的术前检查、手术、麻醉、护理以及术后随访等各种费用。相应病种日间手术的定额收费标准政府指导价由省价格主管部门会同省人社、卫生等部门制定和公布。市及各辖市以省定指导价为基础，考虑经济发展水平和居民承受能力，进一步建立健全日间手术动态调整机制，确定各手术的具体价格。
　　为切实保障参保人员待遇水平，各类参保患者所发生12个日间手术病种的医疗费用均享受医保住院待遇。医患双方签定日间手术治疗专项协议后，除出现明确的变异情形外，一律不得退出日间手术病种临床路径。确因出现明确的变异情形而退出的，已发生的医疗费用也享受医保住院待遇。如患者符合出院指征而故意延长住院天数所增加的医疗费用，不计入日间手术定额收费标准内，实行按项目收费并由患者自行承担，医保基金不予支付。患者完成治疗后，医疗费用实行即时结算，只需交纳个人自付部分。医疗机构要注重医患沟通，严格按照合理检查、合理用药、合理治疗的原则，不得采用让参保患者外购药品等方式转嫁医疗费用。（来源:镇江人力资源和社会保障局）