巴中市职工医疗保险实施细则出台

近日，巴中市人社局、财政局根据巴中市人民政府办公室关于印发巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法的通知》（巴府办发〔2017〕73号）规定，在广泛调研论证的基础上，研究出台了《巴中市职工医疗保险市级统筹实施细则》（巴人社发〔2017〕40号），该文对参保缴费、关系转移接续、待遇支付和结算、补充医疗保险、门诊慢性特殊疾病、职工个人帐户、医疗服务管理、基金管理、职工医疗保险基金管理等九个方面作出了明确规定。一是参保缴费。本市行政区域内所有用人单位，应当依法参加职工医疗保险。特别强调进城务工的农村居民随用人单位也要参加职工医疗保险。参保人员连续缴纳职工基本医疗保险费年限不得低于20年。二是医疗保险关系转移接续。参保人员市内跨县（区）转移职工基本医疗保险关系的，缴费年限连续计算；因工作调动转入本市的参保人员，其原参加职工基本医疗保险的连续缴费年限与在本市续保后的连续缴费年限合并计算。合并计算后连续缴费年限仍不足本市最低连续缴费年限的，以本人转入时全市上年度全部单位职工年平均工资为缴费基数一次性清算补缴。三是医疗保险待遇支付和结算。参保人员因病情需要转市外就医，应办理转诊转院手续和异地就医备案登记，其在备案登记的市外定点医疗机构发生的住院医疗费用通过异地就医结算平台实行直接结算。未办理转诊转院和异地居住备案手续的参保人员在市外定点医疗机构就医的，可向参保地医疗保险经办机构申请异地就医备案，其在市外定点医疗机构发生的住院医疗费用通过异地就医结算平台实行直接结算；未申请异地就医备案的，由个人全额垫付，出院后凭出院证、住院费用清单、结算收据等原始资料和患者本人身份证复印件（身份证复印件由所入住医院确认并签章）到参保地医疗保险经办机构申请结算。患门诊特殊疾病的参保人员在市外定点医疗机构治疗所发生的特殊疾病门诊医疗费用，通过异地就医结算平台直接结算，或由个人全额垫付，于每年11月30日前凭复式处方、费用清单、结算收据等原始资料到参保地的医疗保险经办机构申请结算。四是职工商业补充医疗保险。享受职工补充医疗保险待遇的参保人员享受职工商业补充医疗保险待遇。所需投保资金从职工补充医疗保险基金中列支，用人单位和个人不再缴纳职工商业补充医疗保险费。五是职工门诊慢性特殊疾病。职工门诊慢性特殊疾病分为第一类门诊慢性特殊疾病和第二类门诊慢性特殊疾病。第一类门诊慢性特殊疾病病种有12种，新增加了甲减病、冠心病、风湿性心脏病。第二类门诊慢性特殊疾病病种有6种，新增加了血友病，***病人的补充放、化疗变成了***病人的抗***治疗。建立第一类门诊慢性特殊疾病定期复查制度。已经确定为第一类门诊慢性特殊疾病的人员，经五年治疗后分病种进行复查。复查发生的医疗费用由职工补充医疗保险基金支付。六是城市医疗救助。实行信息披露制度，医疗救助基金的收入、支付、结余以及医疗救助基金的筹资渠道、受益人员和受益金额等情况定期向社会公布，接受社会监督。七是职工个人账户。职工基本医疗保险个人账户实行社会保障卡管理，全市辖区内实行“一卡通”。用人单位职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，45周岁以下职工按个人缴费基数的0.7%、45周岁以上按个人缴费基数的1.2%计入职工个人帐户。退休人员按本人年退休金的3.2%计入个人帐户，本人年退休金低于本市上年度全部单位职工年平均工资的按本市上年度全部单位职工年平均工资的3.2%计入个人帐户。个人参加职工医疗保险的，其个人缴纳的基本医疗保险费中，45周岁以下按本市上年度全部单位职工年平均工资的2.7%、45周岁以上按上年度全部单位职工年平均工资的3.2%计入个人账户。八是医疗服务管理。转市外定点医疗机构就医治疗的参保人员，由二级及以上定点医疗机构或专科定点医疗机构签署转诊转院意见。危、急、重症患者可先行转诊治疗，但应在入院48小时内向参保地医疗保险经办机构申报，并将其入院证传真到参保地医疗保险经办机构。建立职工医疗保险定点医药机构激励与退出机制。市、县（区）人力资源和社会保障行政部门和医疗保险经办机构对定点医药机构执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议等情况进行监督管理。九是职工医疗保险基金管理。职工医疗保险费征缴按属地管理原则，由同级社会保险经办机构负责征收，存入社会保险经办机构在本城区内商业银行开设的“社会保险基金收入过渡户”，各县（区）社会保险经办机构月末将当月征收的职工医疗保险费全额上缴市社会保险经办机构在商业银行开设的“社会保险基金收入过渡户”，再由“社会保险基金收入过渡户”划入市医疗保险经办机构开设的“医疗保险基金收入过渡户”由市医疗保险经办机构缴入市财政“社会保险基金专户”，市、县（区）“社会保险基金收入过渡户”及“医疗保险基金收入过渡户”月末无余额。市医疗保险经办机构年初拨付一定数额的医疗保险基金作为周转金到县（区）“医疗保险基金支出户”，年终清算并滚存使用。社会保险经办机构负责对参保单位和个人申报职工医疗保险的参保人数、缴费基数、缴费情况等进行稽核。医疗保险经办机构负责对定点医药机构医疗服务行为进行动态监管，对送审的医疗费用进行定期或不定期稽核，发现问题及时纠正、整改。本实施细则从2018年1月1日起实施。