巴中市全面推行基本医疗保险付费总额控制

巴中市全面推行基本医疗保险付费总额控制

日前，巴中市人社局、财政局、卫生局联合印发了《巴中市基本医疗保险付费总额控制实施办法（试行）》（以下简称《办法》），并自发文之日起施行，标志着全市基本医疗保险付费总额控制全面推行。

――坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则，实行付费总额控制。《办法》规定，职工、城乡居民基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则，以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础,综合考虑医疗成本和基金、医疗服务变动等情况, 对医疗保险基金实行付费总额控制，总额控制管理情况定期向社会通报。

――统筹基金实行预算管理，结余留用，超支分担。《办法》规定，职工、城乡居民基本医疗保险基金实行年度预算管理，每年编制下达职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金支出计划，分级确定各定点医疗机构当年职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金支付总额，基金按月划转，据实足额结算，结余部分可滚存至下月，超支部分暂缓支付，到年度清算时再予以审核。定点医疗机构年度申请结算的医疗费用（扣除违规医疗费用）超出年度总额控制指标10%（含10%）的，超出部分由医保基金支付70%，定点医疗机构承担30%；超出年度总额控制指标10%―30%（含30%）的，超出部分由医保基金支付30%，定点医疗机构承担70%；超出年度总额控制指标30%以上的，超出部分医保基金不予支付，由定点医疗机构全额承担；医疗费用未超年度总额控制指标，按结余的30%给予奖励补助，专项用于定点医疗机构发展。

――职工补充医疗坚持据实结算与风险分担相结合。《办法》规定，各定点医疗机构年度职工基本医疗保险统筹基金支付额未超过其年度总额控制指标的，职工补充医疗保险费据实结算；超过其年度总额控制指标的，按照基本医疗保险统筹基金付费总额控制结算办法清算。

――城乡居民一般门诊费实行总额控制、据实结算、超支不补。《办法》规定，城乡居民普通门诊统筹基金按支出计划分月（季）划转，由各基层定点医疗机构根据参保城乡居民实际支付的普通门诊医疗费用分月（季）申请结算，超过月（季）结算指标的，超支部分暂缓支付，到年终清算时再予以审核。对实施基本药物制度的乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心（站），补助一般诊疗费10元，对实施基本药物制度的村卫生室（站）补助一般诊疗费4.5元；一般诊疗费用按照乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心（站）所在地服务人数每人每年15元标准实行总额控制、据实结算、超支不补，村卫生室（站）的一般诊疗费实行分级管理，由所属乡镇（中心）卫生院统一申报结算。

《办法》还对付费总额控制的管理作了具体规定，明确要建立定点医疗机构医疗费用结算指标体系和定点医疗机构医疗服务质量综合考评体系，对定点医疗机构实行末位淘汰制。

该《办法》的施行，进一步加大基本医疗保险付费方式改革力度，有利于从源头上遏制医疗费用的过快增长，进一步规定医疗服务行为，不断完善医疗保险基金结算管理，确保基本医疗保险基金的安全有序运行。