12・22地铁侧撞公布调查结论信号系统发送错误速度
2009年12月22日6时54分,上海轨道交通1号线发生两列列车侧面冲撞事故,造成早高峰大量市民出行受到影响。事故发生后,市委、市政府高度重视,***政治局委员、上海市委书记俞正声和市长***作出***,并于12月24日在申通地铁集团召开现场会,要求深入查明原因、及时向社会公布,并吸取教训、举一反三、强化管理,确保轨交网络安全运行。市“12・22”事故调查组1月22日公布调查结论,事故原因为信号系统发送错误速度码,由此导致列车制动距离不足,发生侧撞。
在事故发生当天,副市长沈骏召开专题会议,研究部署事故调查和落实整改工作。本市迅速成立了由市建设交通委、市交通港口局、市公安局、市质监局等单位组成的市政府“12・22”事故调查组,调查组邀请铁道部、北京和同济大学等单位的6位轨交运营、车辆、信号专家组成专家组,协助开展事故原因调查。
专家组调阅了列车事故记录、信号数据、视频监控图像等相关事故资料,并于当日运营结束后组织了事故现场动车复测和验证,约谈了申通地铁集团、卡斯柯信号公司、上海隧道工程轨道交通设计研究院相关技术人员,从车辆、运营、信号三个方面对事故原因进行了深入分析,形成了关于“12・22”事故的调查分析意见。专家组一致认为,在运营部门因供电系统故障、采用临时非正常交路折返的情况下,信号系统在N11-1438轨道区段向150号列车发送65公里/小时的速度码,造成制动距离不足,是本次事故的直接原因。专家组经对轨交1号线其它类似车站信号系统进行测试,均未发现异常情况。专家组认为,“12・22”事故是发生在轨交1号线上海火车站站的个案,整个1号线的信号系统是安全正常的。
根据专家组的调查报告,并综合事故双方提交的事故报告,市“12・22”事故调查组对事故责任进行了认定:在2001年1号线上海火车站改造项目的配线图修改时,因设计技术人员个人工作疏漏,导致N11-1438区段编码电路配线出错,使信号系统在该区段向150号列车发送65公里/小时的速度码,造成制动距离不足,从而发生两列列车侧面冲撞事故。卡斯柯信号公司作为该项目的总包方,未能防止本事故的发生,承担事故责任。事故发生后,申通地铁集团尽管采取了应急措施,但在信息告知、应急救援、乘客疏导等方面存在明显不足,导致事故造成较大社会负面影响,承担管理责任。
市“12・22”事故调查组还公布了对此次事故的处理意见:事故责任单位卡斯柯信号公司对本次事故造成的车辆设施设备等直接损失承担责任,同时责成该公司对相关责任人进行严肃处理;对负有管理责任的申通地铁集团,要求其深刻吸取教训,并举一反三,根据专家组意见抓紧落实整改措施,确保本市轨交网络运营安全;同时责成申通地铁集团分管运营的负责人作出深刻检查,责成申通地铁集团对运营等相关责任人进行严肃处理;由市建设交通委牵头,抓紧研究完善本市轨交突发事故的应急指挥体系,进一步提高应急救援的能力。