张家港市人社局五项措施加强医保基金监管c0287e771a404e7990ccf5858c2ac52d

    医疗保险是社会保障的重要组成部分，事关群众切身利益，事关改革发展稳定大局，是构建和谐社会的重要内容。近年来，张家港市人社局出台多项措施，加强医保基金管理，规范医疗保险经办服务行为，管好用好参保人员的“救命钱”，确保医保基金的安全运行。
    一是建立立体监管系统。运用现代信息化技术，建立人社、药监、国税共享的“药品监管平台”，注重事前、事中监察，在各定点零售药店使用“进销存”GSP税控管理系统，确保药品的入库、销售实行商品条形码扫描输入管理，药店每一笔销售实行即时逐笔开票。同时，通过电信专线，在各定点零售药店安装监控***头，借助监控仪器，监控定点零售药店的参保人员刷卡、取药的全过程。
    二是强化协议契约管理。印发《张家港市社会基本医疗保险定点零售药店管理办法》、《张家港市社会基本医疗保险定点医疗机构管理办法》，严格按照张家港市社会基本医疗保险定点资格认定工作规程的相关规定，审核拟定点医疗机构的各项条件，通过“严进宽出”的准入管理机制规范医疗服务行为。对定点医疗机构，坚持协议管理，从就诊行为、收费规范、目录管理、违约责任等方面予以明确，建立了对定点医疗机构的多层次、全方位契约化长效管理机制，从而不断规范医疗服务行为，保证医保基金合理支出。
    三是建立医保处方权制度。印发《张家港市定点医疗机构医师医保处方权管理办法（试行）》建立医师医保处方权管理制度。经培训考核合格的医师发放专用CA数字证书，赋予医保处方权。实行年度积分管理，年度内根据医保医师的累计扣分情况给予本人及所在定点医疗机构相应处罚。实施这一制度后，医保部门对医疗机构服务的监管逐步延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，提高了管理的精细化程度，同时也促使医师自觉主动规范自身服务行为，形成定点医疗机构自我管理和医保医师自我约束的良性机制。
    四是完善三合督查制度。联合卫生部门印发了《关于建立张家港市社会基本医疗保险“三合理规范”督查制度的通知》（张人社规〔2013〕5号），明确在每季定期抽取医院住院病历进行“三合理规范”督查的基础上，加强在院病人情况监管，组织稽查人员不定期对在院病人就诊情况抽查。通过事中、事后的双向监督管理，进一步规范定点医院医疗执业行为。加强考核结果的运用，严格根据督查结果进行相应的扣分、扣款处理。
    五是加强日常基金监管。加强对医保基金实时结算费用的审核，组织中心医生定期对实时结算病人资料进行审核，认真核实是否存在不符合实时结算规定的予以实时结算，对核查中发现的有违反医保政策或规定的费用，坚决予以剔除、一律不予支付，并将日常费用审核情况纳入对医保定点医疗机构的考核评价指标体系。充分利用医保监管平台，发现异常消费数据及时反馈至相关定点医疗机构，要求医院限期提供详细的医疗费用、治疗方案等进行核实。对一些群众举报、反映的违规使用医保基金问题，随时开展专项督查，认真加以调查解决。

相关稿件