莱西市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　莱西市城镇职工
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　基本医疗保险定点零售药店管理办法

第一章 总 则

第一条 为加强和规范我市城镇职工基本医疗保险定点零售药店（以下简称医保定点药店）的服务与管理，维护参保人和医保定点药店的合法权益，根据《青岛市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》、《莱西市城镇职工基本医疗保险规定》等有关规定，制定本办法。
第二条 本办法适用于莱西市行政区域。
第三条 本办法所称医保定点药店，是指经劳动保障行政部门审查确定，并与医疗保险经办机构签订《基本医疗保险定点零售药店服务协议》（以下简称服务协议），为医疗保险参保人员提供配购药服务的零售药店（连锁经营的以门店为单位，下同）。
第四条 市劳动保障行政部门负责莱西市行政区域内医保定点药店的总体规划、审定、监督管理等工作。
市医疗保险经办机构负责医保定点药店的业务培训、履行服务协议等日常管理工作。
第五条 医保定点药店资格的审定，应从基本医疗保险参保人员数量、分布情况以及医疗保险计算机系统容量等实际出发，遵循以下原则：
（一）实行总量控制、合理布局、择优定点；
（二）保证医疗保险用药的品种和质量，合理控制药品服务成本；
（三）坚持市场竞争、公开公平、能进能出的动态管理机制；
（四）为参保职工提供优质、廉价、便捷的服务。

 
第二章 条件与审定

第六条 医保定点药店应具备下列条件：
（一）持有《药品经营许可证》、《营业执照》，取得《药品经营质量管理规范认证证书》；
（二）专职（全日制用工）药学技术人员的配备。城区药品零售企业应配备两名以上执业药师（执业中药师）或主管药师（主管中药师）职称的药学技术人员；农村药品零售企业应配备两名药师（含中药师）以上技术职称的药学技术人员；连锁企业门店应配备至少两名以上药师职称的药学技术人员。经营中药饮片的，其中一人应有中药专业相应资格；
（三）营业时间有至少一名执业药师或药师（中药师）以上人员在岗审核和调配处方，营业人员应持证挂牌上岗；
（四）零售企业用于药品经营的营业场所使用面积。城区药品零售企业不少于八十平方米；零售连锁门店不少于六十平方米；农村药品零售企业不少于四十平方米；
（五）正常经营六个月以上，按规定配备销售国家基本药物；
（六）建立健全药品购销存管理制度，实行药品“购、销、存”电算化管理，账册清楚，账物相符，按GSP要求进行电脑管理做好各种台账；
（七）遵守《中华人民共和国劳动合同法》等法律、法规，依法按规定参加社会保险；
（八）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律、法规，有完善的药品质量保证制度；
（九）执行国家和省、市物价管理部门规定的药品价格政策，建立健全药品价格管理制度，药品价格准确标价，标牌规范；
（十）配备符合要求的有关设备，有微机管理系统和专职操作人员及财务结算人员，与劳动保障部门实行微机联网，逐步达到符合远程监控相关要求。
第七条 符合本办法第五条、第六条规定，愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，可向市劳动保障行政部门提出申请，市劳动保障行政部门按以下程序审定。
（一）申请受理。申请人应当于当年七月的前十个工作日内到市劳动保障行政部门提交申请，并提供以下材料：
1、《莱西市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请表》（以下简称《医保定点药店申请表》）一式三份，《医保定点药店申请表》可登陆“莱西劳动保障网”；
2、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件，《营业执照》副本及复印件；
3、药学技术人员的职称证或执业证的原件及复印件，非药学技术人员从事药品经营工作的，必须提供资格证书的原件及复印件；
4、社会保险登记证副本及复印件，本药店全日制用工人员医保卡复印件，聘用的退休人员身份证复印件、退休证原件及复印件；
5、市劳动保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料。
对申请材料齐全符合要求的，应书面告知申请人已受理；申请材料不齐或不符合要求的，应一次性书面告知申请人需补正的材料。
（二）现场审验。市劳动保障行政部门根据受理的申报材料，对申请人进行初审，初审符合条件的由市劳动保障行政部门会同有关部门进行现场审验，审验内容包括：
1、营业时间药师在岗情况，外配处方单独管理情况；
2、营业人员持证挂牌上岗情况；
3、经营药品品种清单及业务收支情况表；
4、各种证件的地址与经营地址是否一致；
5、市劳动保障行政部门根据具体情况要求审验的其他事项。
（三）网上公示。通过现场审验的零售药店，在“莱西劳动保障网”公示十个工作日，接受社会监督。
（四）确认定点。由市劳动保障行政部门根据网上公示情况和本办法第五条确定的原则，自受理申请之日起六十日内审定申请人是否具备定点资格。对具备定点资格的零售药店，颁发《莱西市城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格证书》（以下简称《医保定点药店资格证书》），并向社会公布；对不具备定点资格的零售药店，书面通知申请人，并说明理由。
第八条 零售药店申请材料须真实有效，对提供虚假材料的，一经核实，一年内不受理其定点资格申请。
第九条 医保定点药店单位名称、地址、法定代表人（负责人）变更的，应在变更后十五日内到市劳动保障行政部门办理变更相关手续，并提供以下材料：
（一）《莱西市城镇职工基本医疗保险定点零售药店变更申请表》（以下简称《医保定点药店变更申请表》）一式三份，《医保定点药店变更申请表》登陆“莱西劳动保障网”；
（二）《医保定点药店资格证书》；
（三）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件，《营业执照》副本及复印件；
（四）药学技术人员的职称证或执业证的原件及复印件；
（五）社会保险登记证副本及复印件，本药店全日制用工人员医保卡复印件，聘用的退休人员身份证复印件、退休证原件及复印件；
（六）市劳动保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料。
第十条 申请或变更定点资格的零售药店有下列情形之一的，市劳动保障行政部门不受理其定点资格申请或变更申请：
（一）提供材料不齐全或者不真实的；
（二）取消医保定点药店资格不满一年的；
（三）有违法违规行为，正在接受调查处理的；
（四）停业或歇业的。
第十一条 医保定点药店资格的有效期为三年，有效期满前两个月内，零售药店应向市劳动保障行政部门重新提出定点申请。逾期未办理的视为自动终止定点资格。

 
第三章 管理与服务

第十二条 医疗保险经办机构与取得定点资格的零售药店通过签订服务协议，明确双方的权利、义务和责任，对医保定点药店实行协议管理。
（一）服务协议主要内容应包括：服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制的办法、违约责任、服务协议的解除或终止条件等。
（二）服务协议一般为一年。签订后，任何一方违反服务协议，对方均有权解除协议，但一般须提前三十天通知对方。
（三）服务协议期满后，由双方协商确定是否续签协议。
（四）市医疗保险经办机构与医保定点药店签订、解除或终止服务协议，应向市劳动保障行政部门备案。
第十三条 医保定点药店为参保人员提供的服务包括处方药品外配服务和非处方药品自购服务，应达到以下要求：
（一）对外配处方要单独管理，提供处方药品外配服务时要严格审验。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章；医保定点药店售药时应经驻店药师审核签字，且保存外配处方两年以上备查。
（二）医保定点药店要配备业务熟练的药学技术人员，能够提供各类药品的治疗范围、用量、药效及配伍禁忌等基本服务，保证参保人员用药安全有效。
（三）建立与医疗保险规定相适应的医疗保险管理内部机构和工作制度，应配备专（兼）职管理人员，能够准确、全面的向劳动保障部门反馈包括参保人员的药品需求、参保人员的药品费用等相关信息。
（四） 设置“医疗保险政策宣传栏”和“医疗保险意见箱”，公布医疗保险咨询与投诉电话，药品实行明码标价并按规定分类摆放，符合医保刷卡规定的药品或医疗器械要有明显提示标记。

 
第四章 医保个人帐户金使用与结算

 
第十四条《职工医疗保险卡》（以下简称《医保卡》）中医疗保险个人帐户资金使用范围：药准字类药品、中药饮片；国家卫生部、各省卫生厅批准生产的消毒用品；一次性医用材料、医疗器械以及推荐给家庭使用的理疗产品；卫食健字、国食健字类保健品。除此之外的其他用品不得刷《医保卡》消费。
第十五条 市医疗保险经办机构制定《医保卡》刷卡操作规程，医保定点药店应严格按照操作规程操作，必须设置专人负责卡金对帐工作，对账人员应具备一定的财务专业知识。医保定点药店应无偿提供参保职工卡金查询服务。
使用《医保卡》消费时，应当执行以下规定：
（一）刷卡消费时，刷卡工作人员应将每笔交易的销货单据存根和刷卡凭证存根粘贴（或装订）在一起，由医保定点药店留存，存期二年。销货单据应详细注明药品名称、单价、数量、金额和销货时间，其中，人工填写的销货单据应印有流水号。
（二）刷卡消费成功后，持卡人应在《医保卡》卡金交易凭证上签字。持卡人因特殊情况无法签字的，应由定点零售药店业务主管审核签字。持卡人签字后，工作人员应在交易凭证上登记其制卡流水号。
（三）持卡人刷卡消费单笔金额三百元以上的，医保定点药店应要求其出示本人有效身份证件，并认真查验、登记，登记资料保留一年。因未认真查验、登记持卡人有效身份证件而造成丢卡人员卡金损失的，由违反规定的医保定点药店承担赔偿等有关责任。
（四）医保定点药店不得以退货、撤消等方式变相将卡内资金以现金形式支付给持卡人，也不得擅自留存正常的《医保卡》。医保定点药店一旦发现挂失卡、注销卡和假卡，应立即予以没收，登记在册，并向持卡人出具劳动保障部门统一印制的收缴凭证，按规定的时间送交医疗保险经办机构。
第十六条 医保定点药店应将卡金消费和非卡金消费分别明细核算。所有交易凭证和会计帐簿必须严格执行《会计法》和财务管理规定。医保定点药店的卡金明细帐应与会计总帐、交易凭证和劳动保障部门的卡金对帐单完全一致。《医保卡》刷卡交易凭证不能替代销货***。

第五章 稽查与考核

第十七条 市劳动保障行政部门会同食品药品监督行政部门对医保定点药店进行监督检查。监督检查采取日常网络核查、投诉举报核查、定期现场核查和年度集中检查相结合的办法，具体包括以下内容：
（一）日常网络核查。按月对医保定点药店各类人员在职情况网上核查，重点稽核专职药学技术人员劳动合同签订、社会保险缴纳等情况；卡金交易网上监管，针对单笔交易数额过大、交易次数频繁、交易量异常等情况进行监控管理，分析原因及时进行稽核检查。
（二）定期现场核查。对医保定点药店执行医疗保险政策、服务协议的履行、卡金账务等情况，采取抽样检查、专项检查、重点检查等方式进行现场核查。
（三）投诉举报核查。对参保人员投诉举报医保定点药店的问题，逐项核查处理，并将核查处理情况及时回复投诉举报人。
（四） 年度集中检查。检查的主要内容：医保定点药店执行劳动保障、药品监管等政策规定的情况；各类人员增减变动及缴纳社会保险费情况；药学技术人员执业资格、从事药品经营人员上岗证的审验情况等。
第十八条 市劳动保障行政部门按以下规定对医保定点药店进行考核：
（一）考核主要内容:医疗保险基础管理、服务管理、售药管理、计算机信息管理以及服务协议签订和履行情况等。
（二）考核方式：考核由市劳动保障行政部门组织医疗保险经办机构会同食品药品监督等部门进行。考核采取年度考核与日常管理考核相结合的办法，年终按百分制总评打分。
（三）年终总评打分:分值主要根据日常网络核查、投诉举报核查、定期现场核查、年度集中检查及费用结算审核等情况综合评分。
（四）建立医保定点药店诚信服务信用等级制度，信用等级实行能升能降的动态管理。

 
第六章 行政处理

第十九条 医保定点药店违反基本医疗保险有关规定，有下列行为之一的，由市劳动保障行政部门依法责令其限期整改：
（一）营业期间营业人员未持证挂牌上岗的；
（二）营业期间无药师在岗，且未标志告知或无药师在岗达半小时以上的；
（三）处方药、非处方药、外用药、内服药混放的；
（四）医疗保险药品备药率低于百分之八十的；
（五）《药品经营许可证》内容变更未及时上报的；
（六）未取得上岗证的营业员或厂方产品推销员在药品柜销售药品的；
（七）少报、瞒报社会保险缴费人数和基数的；
（八）拒绝、阻挠、不配合监管稽查或拒绝提供相关资料的；
（九）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
第二十条 医保定点药店违反基本医疗保险有关规定，有下列行为之一的，由市劳动保障行政部门依法暂停其基本医疗保险业务，限期整改：
（一）将生活用品等超范围纳入《医保卡》卡金消费，单笔金额不足三百元的；
（二）营业期间无药师在岗，且销售处方药的；
（三）药师未按规定审方、验方，擅自更改处方的；
（四）无处方或医保专用处方配处方药的；
（五）非法获取医保专用处方，并伪造医师开方配处方药的；
（六）发现购药人员冒用或使用伪造、涂改的医疗保险有关凭证购药而未予以制止的；
（七）未按劳动保障行政部门要求，及时报送定点药店经营情况报表和相关材料的；
（八）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
第二十一条 医保定点药店违反基本医疗保险有关规定，有下列行为之一的，由市劳动保障行政部门依法取消其医保定点药店资格：
（一）将生活用品等超范围纳入《医保卡》卡金消费单笔金额三百元以上的；
（二）违反药品管理规定，出售假冒、伪劣、过期、失效药品的；
（三）搭车配药、以药易药、以药易物的；
（四）采取虚报、冒领等手段骗取或套取《医保卡》卡金的；
（五）医保定点药店为未取得定点资格的零售药店或医疗机构提供《医保卡》卡金交易的；
（六）未按规定参加社会保险，经责令限期改正拒不改正的；
（七）其他严重违反基本医疗保险管理规定的行为。
被取消定点资格的零售药店，自取消定点资格之日起一年内不得申请定点资格。

　　
第七章 附 则

第二十二条 本办法具体执行中的问题，由市劳动和社会保障局负责解释。
第二十三条 对在2010年6月30日之前已经审批，取得莱西市城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格的定点药店，要根据本办法要求认真整改。对整改后达不到本办法要求的定点药店，2011年将不再与其签订定点零售药店服务协议，终止其莱西市城镇职工定点零售药店资格。
第二十四条 本办法自2010年7月1日起实施，有效期至2013年12月31日止。