珠海人民政府办公室关于印发珠海市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知（珠府办函〔2017〕312号）

　　珠府办函〔2017〕312号

横琴新区管委会，各区政府（管委会），市府直属各单位：

　　《珠海市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到的问题，请径向市人力资源和社会保障局反映。

　　珠海市人民政府办公室

　　2017年12月29日

　　珠海市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案

　　为全面贯彻落实党的十九大精神，进一步完善医保支付体系，充分发挥医保在医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，根据《***关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）精神，结合我市实际，制定本方案。

　　一、工作目标

　　进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2017年底，我市实施按病种分值付费病种数不少于1000个，进一步完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，全面建立符合我市医疗服务特点的医保支付体系，普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

　　二、主要任务

　　（一）实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，结合我市实际情况，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种分值付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。（市人社局牵头，市卫计局配合；完成时限:在国家、省相关政策出台后及时完成）

　　（二）大力推行按病种分值付费。采用按病种分值付费方式时，确定医保基金总额控制指标后，将病种的费用以分值体现，年底根据各医疗机构所提供医疗服务的总分值及地区医保支出预算指标，得出每个分值的实际价值，按照各医疗机构实际分值付费，促进医疗机构合理控费、有序竞争和资源合理配置。按病种收付费的费用，包括诊疗过程所涉及的诊查、护理、床位、检查检验、手术、药品等全部费用。将日间手术和符合条件的门诊特定病种纳入按病种收付费范围。参保人住院手术前在同一医疗机构的门诊必需检查费用可纳入当次按病种付费结算范围。合理确定病种收费、付费标准，并由医保基金和个人共同分担。（市人社局牵头，市发改局、市卫计局配合；完成时限:2018年12月31日前）

　　（三）完善按人头付费、按床日付费等支付方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费。探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队。要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。开展糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等特殊慢性病门诊治疗按人头付费，鼓励基层医疗卫生机构做好健康管理。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费。（市人社局牵头，市卫计局配合；完成时限:2018年12月31日前）

　　（四）实施适合医联体发展的支付方式。在全市有条件的区域大力推广罗湖医疗集团的做法，建立医保“总额预付、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，推动优质资源下沉到基层，提高定点医疗机构加强管理、控制成本、提高质量的积极性和主动性，促进从以治病为中心向以人民健康为中心转变。在医联体内转诊住院的患者，可连续计算起付线，不降低相应级别医疗机构医保政策规定住院医疗费用报销比例。全面推开同级医疗机构、医联体内的医学检验、医学影像检查结果互认，并实现检验检查资源共享。（市卫计局牵头，市人社局配合；完成时限:2018年12月31日前）

　　（五）强化医保对医疗行为的监管。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，实现医保对医疗服务全方位全流程监控。要完善与支付方式相适应的考核评价体系和医疗服务监管体系，将考核结果与医保基金支付挂钩，中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。按规定落实医保医师管理制度，医保监管有效延伸到医务人员医疗服务行为，监管考核结果按规定向社会公布。2017年底前，全市全面推开医保智能监控工作。2018年底前，医保智能监控覆盖所有医保定点医疗机构。（市人社局牵头，市卫计局配合；完成时限:在国家、省相关政策出台后及时完成）

　　三、配套改革措施

　　（一）强化医保基金管理。配合医保省级统筹，增强医保基金统筹共济能力。强化医保基金预算管理，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算，确定医保基金支出总体控制目标并细化分解到定点医疗机构，确保基金支出稳定可控。总额控制指标应向基层医疗卫生机构以及儿童、妇科、***、眼科、心理等专科医院适当倾斜。可按照总额控制指标的一定比例，对符合条件的医疗机构预拨付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。（市人社局牵头，市财政局、市卫计局配合；完成时限:在国家、省相关政策出台后及时完成）

　　（二）完善医保支付政策。严格规范基本医保的责任边界，公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。要针对不同级别医疗机构制定差别支付政策，进一步加大对基层医疗卫生机构的倾斜力度。（市人社局牵头，市卫计局配合；完成时限:在国家、省相关政策出台后及时完成）

　　（三）严格控制医疗费用不合理增长。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。重点监控门诊和住院次均费用、医疗总费用、收支结构、大型设备检查阳性率，以及检查检验、自费药品、医用耗材等占医疗收入比例情况，严肃查处不规范医疗行为，确保门诊和住院人次均医药费用不超过全省同级同类医院平均水平。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接收社会监督，并为患者就医选择提供参考。引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标，严禁给医务人员设定创收指标。（市卫计局牵头，横琴新区管委会、各区政府（管委会）、市人社局配合；完成时限:在国家、省相关政策出台后及时完成）

　　（四）落实药品集中采购政策。学习深圳市药品集团采购做法，坚持集中带量采购，合理管控药品价格。允许医疗机构自行选择在省第三方药品电子交易平台和广州、深圳药品采购平台上采购。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。（市卫计局牵头，市人社局配合；完成时限:2018年12月31日前）

　　四、保障措施

　　各区、各有关部门要高度重视深化医保支付方式改革工作，协调推进相关领域改革，做好政策衔接，发挥政策合力。人力资源社会保障部门要牵头推进医保支付方式改革，健全付费标准动态调整机制和谈判协商机制，并会同发展改革、卫生计生部门制订按病种收费标准。卫生计生部门要指导各级各类医疗卫生机构开展临床路径管理工作，规范病案首页管理，实现全市范围内医疗机构疾病分类编码、医疗服务操作编码的统一。财政等其他相关部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革。