龙岗区安监局关于对深圳市金鹏建筑装饰工程有限公司826高处坠落死亡事故统计核销的公示

　　2017年8月26日15时许，龙岗区南湾街道丹竹头英郡年华时光里在建楼盘发生一起高坠死亡事故，造成1人死亡。我局已按《生产安全事故统计管理办法》（下简称《管理办法》）有关规定录入生产安全事故综合统计直报系统，并成立事故调查组立案调查。

　　经调查组对该起事故的调查分析，认定这是一起非生产安全事故。根据《管理办法》第七条关于事故核销程序规定，我局拟对该起事故进行统计核销，现予以公示。公示时间为2018年1月15日至2018年1月21日。公示期间，如对该起事故统计核销有异议或意见，请以书面或来电形式反馈至龙岗区安监局（联系人：郭润洲，地址：龙岗区清林中路海关大厦东座1536室，电话：28949733，传真：28949733）。

　　***：《深圳市金鹏建筑装饰工程有限公司“8·26”高处坠落死亡事故调查报告》

　　龙岗区安全生产监督管理局

　　2018年1月15日

深圳市金鹏建筑装饰工程有限公司“8·26”

　　高处坠落死亡事故调查报告

　　2017年8月26日17时左右，深圳市金鹏建筑装饰工程有限公司在南湾街道丹竹头东部英郡假日广场的装修施工工地发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令493号）及《深圳市生产安全事调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察局、区总工会、龙岗公安分局、南湾街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院和市住建局参加，组长由区安监局局长刘少文同志担任，副组长由区安监局副局长王亮同志和和区监察局派驻第二纪检组曾文凤同志担任。为尽快查明事故原因，事故调查组对事故进行了调查，调查情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位基本情况

　　深圳市金鹏建筑装饰工程有限公司成立于2005年6月，统一社会信用代码：9144***********82Y，住所：深圳市福田区沙头街道深南大道6019号金润大厦25层，法定代表人：熊辉球；注册资本：5000万人民币，建筑业企业资质证书编号：D244117269，有效期：2021年8月17日。资质类别及等级：建筑幕墙工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级。2016年11月22日获得广东省住房和城乡建设局颁发的安全生产许可证，编号：〔粤〕JZ安许证字〔2016〕021153延，有效期为2016年11月22日至2019年11月22日。

　　（二）工程基本情况

　　该工程项目名称为：东部英郡假日广场主体与地下室工程，系市报建工程。建设单位：深圳市东部开发（集团）有限公司，施工总承包单位为：深圳市鹏城建筑集团股份有限公司，监理单位：永明项目管理有限公司，工程造价96252万元，施工面积247013.63m²，目前该工程基本完工，处于收尾阶段。

　　2017年6月23日，深圳市东部开发（集团）有限公司将东部英郡假日广场6#公寓楼一标段装饰工程发包给深圳市金鹏建筑装饰工程有限公司，双方签订了《东部英郡假日广场6#公寓楼一标段装饰工程施工合同》及《工程质量保修书》。

　　（三）死者身份情况

　　2017年7月3日，聂东方经人介绍到东部英郡假日广场工地进行泥水工工作，负责6栋11、12层公共区域瓷砖铺设，工资按面积计算（每平方米27元）。死者邹满秀系聂东方妻子，不属于用人单位员工，在企业安全技术交底、员工花名册和工资表上均没有其名字。因按面积计算聂东方报酬，邹满秀虽未被招用为工地员工，但为丈夫聂东方送水送饭，并经常在工地和聂东方聊天。

　　事发工地实行封闭式管理，原则上不允许外来人员进入工地，但因实行计件工资制，而邹满秀系员工家属，需要送水送饭，故管理人员一般采取默许的态度。

　　死者邹满秀，女，湖南省衡阳县人，身份证号码：430****97210******。

　　二、现场勘查、事故经过及善后处理情况

　　（一）事故经过

　　8月26日8时左右，聂东方到工地6栋12层西侧电梯厅铺设地面瓷砖（墙面砖已铺完）。死者邹满秀中午去给聂东方送饭，15时左右，邹满秀主动对丈夫聂东方说，帮他去藏匿工具（据聂东方本人反映，工具平时都由其本人藏匿在固定地点，便于第二天继续使用，并省去来回携带的麻烦，之前未安排邹满秀藏匿过工具），随即走开。邹满秀离开后，聂东方继续贴瓷砖，之后发现邹满秀没回，就去找，找了半个小时没有找到，又回去贴了一小会儿时间瓷砖。见邹满秀还是没有回来，聂东方于16时左右又继续寻找。17时左右，聂东方发现邹满秀躺在东侧负二层电梯通风井内，随即报告工头（班组长）刘华荣，并告知自己的儿子。120到达现场后，证实死者邹满秀已经死亡。目击证人证实，当时死者身旁有工具包，但120抢救过程中，未能注意保护现场，工具包遗失。

　　经对发现死者的电梯通风井查勘，该风井1至11楼封闭，13楼以上全部安装有格栅，只有12楼存在洞口。此外，聂东方作业现场也位于12楼。由此可以判定，死者邹满秀系从12风井洞口坠落。法医鉴定，导致死者死亡的原因系高处坠落，与该推断一致。

　　12楼洞口位于墙面，为竖向洞口，洞口尺寸为1460mm（高）×420mm（宽）。洞口下端有槛，槛高度0.4米。洞口内风井采光不良，在白天正常天气下较暗。

　　因该洞口位置狭小，且下面有0.4高的槛，死者非主动或受外力强制而意外失足坠落的可能性极小。此外，死者身体和衣服裤子没有因死者求生本能挣扎而与墙壁接触刮擦的痕迹。而且，平时聂东方的工具包都是本人下班后藏匿在专门地方，不知何故这一次死者会主动帮丈夫聂东方藏匿工具包。聂东方的工头（班组长）刘华荣怀疑死者邹满秀系自杀，死者丈夫聂东方亦称死者死亡之前半个月内情绪不稳定，有自杀可能。深圳市公安分局沙湾派出所调查后认为，“不排除自杀的可能性”，但无法得出自杀结论。

　 （二）12楼风井口安全防护情况

　　经查，6#楼风井为正压送风井，12楼风井口原安装有风阀（百叶格栅栏）。2017年7月8日，深圳市鹏城建筑集团股份有限公司东部英郡假日广场项目部施工完毕进行场地移交时，现场满足安全规范要求。事发后的现场勘查表明，安装好的风阀被外力拆除，放置在洞口旁边。现场墙面、风阀上均可清晰看到安装过的痕迹，亦可看到风阀被外力撬开和取出的痕迹。从墙面瓷片损坏，可推测出风阀被拆除应发生在聂东方贴墙面瓷砖之后。

　　现场管理人员庄占瞻、刘华荣等对施工现场进行每日巡查，其他管理人员也经常对作业现场进行安全检查，但未发现风阀被拆除。风阀被何人、在何时、因何原因被拆除不明。刘华荣反映，事故发生当天上午风阀尚完好，不排除死者得以凭自身力量（或利用工具包内的工具）自行强力拆除风阀的可能性。

　　（三）善后情况

　　2017年8月27日，施工方与死者家属签订了《人民调解协议书》，一次性赔偿死者家属共计120万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2017年8月26日17时左右，事故发生后，现场人员立即将邹满秀送往医院抢救，区安监局接到南湾街道安监办事故快报后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故原因

　　经查，事故单位深圳市金鹏建筑装饰工程有限公司建立了安全隐患排查制度，定期（班组长刘华荣每天跟班，安全管理人员张占瞻每天一次）进行了安全隐患排查，有记录；对所有作业员工进行了安全技术交底，告知安全注意事项，也对员工进行了安全教育和培训。该公司安全管理基本到位，履行了安全生产主体责任。调查组认为，导致事故发生的直接原因是：死者邹满秀擅自进入工作场所帮丈夫聂东方藏匿工具包，在光线不良的情况下，对即将进入的场所（风井）安全条件想当然，未注意到该场所没有楼板，主动踏入后高坠死亡。

　　（二）事故性质

　　邹满秀的死亡与生产经营活动无直接关联。调查组认定：该事故属于非生产安全事故。

　　五、事故教训和整改措施

　　虽然该事故不属于生产安全事故，但仍反映出事故单位深圳市金鹏建筑装饰工程有限公司在安全管理上存在不足。主要问题是，虽然工地实行封闭式管理，原则上不允许外来人员进入工地，但因实行计件工资制，员工家属确有进入工地送饭送水，甚至主动干一些辅助性工作的必要性和可能性。事故单位深圳市金鹏建筑装饰工程有限公司应研究如何加强对计件工资制员工自行安排辅助人员的安全管理问题。建议：赋予计件工资制员工的安全管理责任，要求凡自行安排家属或其他辅助人员送水送饭进入施工作业现场的，本人要履行安全交底和管理约束的责任。

　　此外，目前建筑施工和装修施工领域普遍实行计件工资制，很多技术员工会自行找家属或其他小工配合作业，形成所谓的“夫妻档”、“父子档”。这些辅助人员普遍未纳入施工单位安全管理范围，没有安全技术交底和安全教育培训，容易导致事故发生。建议市、区住建部门对此认真研究，形成指导性文件下发各施工单位。

　　深圳市金鹏建筑装饰工程有限公司“8·26”

　　高处坠落死亡事故调查组

　　2017年9月30日