绵竹市瑞欣建材有限公司20210220一般机械伤害死亡事故调查报告

2021年2月20日15时左右，绵竹市瑞欣建材有限公司沥青生产线在进行维修过程中，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约161万元。绵竹市瑞欣建材有限公司于2021年2月20日将事故情况报告绵竹市应急管理局。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《四川省安全生产条例》和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》的有关规定，经绵竹市政府授权，由市应急管理局牵头、市公安局、市总工会、市工信局等部门抽调人员组成了绵竹市瑞欣建材有限公司“2021.02.20”一般机械伤害死亡事故联合调查组对事故进行调查，联合调查组由付大军同志担任组长。

调查组通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过及救援情况、事故直接原因和间接原因，认定了事故性质及责任,提出了对事故相关责任单位和责任人员的处理建议、防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故有关情况

（一）基本情况

1.事故单位：绵竹市瑞欣建材有限公司

2.单位性质：有限责任公司

3.事故地点：绵竹市瑞欣建材有限公司2号生产线

4.事故时间：2021年2月20日15时左右

5.事故类别：机械伤害

6.事故性质：责任事故

7.事故等级：一般事故

8.死伤者情况：

9.直接经济损失：161万元

（二）单位概况

1.单位名称：绵竹市瑞欣建材有限公司

2.住所：四川省绵竹市新市镇花园村十四组

3.法人代表：杨代宪

4.统一社会信用代码：91510683MA6234J***

5.经营范围：生产、销售：沥青砼；销售：建材

（三）事故经过及救援情况

2021年2月20日，绵竹市瑞欣建材有限公司春节后准备复工，公司维保部经理高建安排检修组长刘*对公司生产线搅拌机进行检修。20日上午，刘*组织人员进行检修作业，作业前安排庄桐办理了受限空间安全作业证，作业人为庄*，监护人杨**，主要安全措施确认人杨*，审批人陈*。刘*作为组长负责检修，其余人负责帮忙。当天上午检修组进入搅拌机内部对拌缸叶片进行检修，但监护人杨**未到现场监护。由于作业现场光线较暗，刘建安排人铺设一条临时用电线路用于照明，临时用电的线路一端接于搅拌机PLC控制系统操作室的插座，另一端插座上接LED照明灯。

20日下午13时左右，检修人员吃完午饭后继续进行检修作业。刘*对拌缸叶片进行检修，庄*负责清理搅拌机内部沥青残渣。由于最后一部分未检修的拌缸叶片位于搅拌机内部，从搅拌机检修口不便于维修，刘*便安排庄*操作搅拌机PLC控制系统将卸料口拌缸门打开，同时使用对讲机通知装载机驾驶员景**到现场，将装载机前斗载上刘建升高到位于搅拌机卸料口下方位置，刘*便从卸料口下方处进入拌缸内部检修叶片。下午15时左右，庄*在清理搅拌机残渣时，发现照明灯断电了，就去搅拌机PLC控制室电源插头处查看，发现照明和控制系统电源跳闸。大约1分钟后，卸料口拌缸门突然关闭，击中刘*头部。在现场作业的庄*、李**、张**发现刘*受伤后，庄桐立即打120急救电话，其余几人打开拌缸门，让景**驾驶装载机将刘*抬到地面。此时，站长陈*已经到达事故现场，立即组织人员用车将刘*送往人民医院，行车途中遇到赶来的120救护车。经医护人员对刘*进行抢救后，宣布刘*经抢救无效死亡。

事故发生后，绵竹市瑞欣建材有限公司将事故情况向新市镇人民政府及绵竹市应急管理局进行了报告。

（四）现场勘验情况（详见勘验笔录）

1.事故发生地点，绵竹市瑞欣建材有限公司2号生产线，事故发生时间为2021年2月20日15时左右；                                          

2.事故发生位置，绵竹市瑞欣建材有限公司2号生产线卸料口,因事故救援，现场装载机已移走；                                              

3.事故发生时，死者（刘建）在2号生产线卸料口下方对拌缸叶片进行检修，刘建站在装载机前斗上，上半身进入卸料口；                         

4.15时左右，刘建在维修作业时，卸料口拌缸门突然关闭，刘建头部被气缸门击中受伤；                                                            

5.卸料口拌缸门气缸阀门开关处于打开状态；                         

6.搅拌机检修口，作业现场未悬挂安全警示标志；                      

7.搅拌机PLC控制柜；                                           

8.搅拌机检修口，红圈处为临时用电的照明灯；                      

9.事故发生后，搅拌机PLC控制系统崩溃；

10.事故现场临时用电使用的电线，长约20米，存在多处用胶带缠绕的破损处；                                                                

11.操作室内插座，临时用电插头接于此处；                               

12.临时用电电线裸露处一，红圈处有明显电弧灼烧痕迹；                                        

13.临时用电电线裸露处二。

（五）事故其他情况

事故发生后，绵竹市应急管理局执法人员与绵竹市瑞欣建材有限公司技术人员对此次事故临时用电电线进行检查，在该电线插头20cm处发现一处老化痕迹，对电线做破坏性检查时，发现距电线插头5米处有绝缘自粘带处理的情况，将自粘带拆除后，发现该处两条线路绝缘层破损严重且伴有短路产生的电弧破坏痕迹，现场人员继续进行检查，发现该线8米处也有绝缘自粘带处理的情况，拆除自粘带后发现该处一条线绝缘层破损，铜丝已断丝三分之一，断裂铜丝垂直向外刺穿绝缘自粘带。根据该临时用电情况现场技术人员判断，该线的两处破坏点在线路拖拽过程中发生短路，导致搅拌机PLC控制系统电源电路跳闸，引起搅拌机卸料口拌缸门失控突然关闭。

二、事故原因分析

（一）直接原因：

1、人的不安全行为：刘*违规进入危险区域作业；对搅拌机进行检维修作业时未按作业规程将总电源关闭，未使用拌缸门安全锁止装置。

2、物的不安全状态：临时用电作业时使用绝缘不良的电线；临时用电线路未接地且无短路保护装置。

（二）间接原因：

1.绵竹市瑞欣建材有限公司，未督促从业人员执行相关安全管理规章制度和安全操作规程，临时用电作业未审批，有限空间(受限空间)作业审批流于形式，审批人未对《受限空间安全作业证》中规定主要安全措施进行逐一确认，在进行有限空间作业时，监护人未在作业现场；公司安全教育培训不到位，培训内容中未包含有限空间作业及临时用电作业相关内容；未在有限空间作业场所设置明显的安全警示标志。

2.曾**，绵竹市瑞欣建材有限公司主要负责人，未落实组织制定和实施安全教育培训计划的职责，未组织开展本公司安全隐患排查，对公司安全隐患排查失管失职，导致从业人员安全教育培训不到位、安全意识淡薄、作业过程中未严格遵守公司各项管理制度和操作规程，未及时发现并消除事故隐患。

3.陈*，绵竹市瑞欣建材有限公司站长，安全隐患排查不到位，未及时发现公司临时用电作业、检维修作业、有限空间作业存在的安全隐患，未及时消除事故隐患。

4.杨**，绵竹市瑞欣建材有限公司安全管理人员，安全隐患排查不到位，未及时发现公司临时用电作业、检维修作业、有限空间作业存在的安全隐患；作为有限空间作业监护人，作业时不在现场，未履行监护人职责。

5.杨*，绵竹市瑞欣建材有限公司安全管理人员，落实公司安全管理制度不到位，未对《受限空间安全作业证》中规定主要安全措施进行逐一确认。

三、事故性质

经调查认定，绵竹市瑞欣建材有限公司“2021.02.20”一般机械伤害死亡事故是生产安全责任事故。

四、责任划分及处理建议

1.绵竹市瑞欣建材有限公司，未督促从业人员严格执行本单位的《检维修安全管理制度》、《机电设备维修安全操作规程》、《拌缸更换维护安全操作规程》、《进入受限空间作业安全管理规定》、《临时用电作业安全管理规定》等相关制度和安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程......”的规定；未在有限空间作业场所设置安全警示标志，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”；公司安全教育培训不到位，培训内容中未包含有限空间作业及临时用电作业相关内容，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定；落实行业规范不到位，未落实《低压配电设计规范》（GB50054-2011）“6.1.1配电线路应装设短路保护和过负荷保护。”规范要求，临时用电线路未安装短路保护装置，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十三条第一款“安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零八条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定予以罚款。建议由绵竹市应急管理局依法给予行政处罚。

2.曾**，绵竹市瑞欣建材有限公司主要负责人，未组织制定和实施公司安全教育培训计划的职责，导致从业人员安全教育培训不到位、安全意识淡薄；未组织开展本公司安全隐患排查，对公司安全隐患排查失管失职，未及时发现并消除公司检维修作业中的事故隐患，未履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的职责，根据《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”的规定，曾令葵应对此次事故应当承担主要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”规定，由于国家税务总局四川省税务局出具的曾令葵2020年《个人所得税纳税记录》无法核定其2020年年收入，根据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项“……对责任人员处以5000元以上2万元以下罚款；”规定予以罚款。建议由棉竹市应急管理局依法给予行政处罚。

3.陈*，绵竹市瑞欣建材有限公司站长，安全隐患排查不到位，未及时发现公司检维修作业过程中存在的安全隐患，未及时消除事故隐患。违反了《四川省安全生产条例》第五十八条第二款“生产经营单位的安全生产管理人员应当每日按规程对本单位安全生产管理制度的执行情况、安全生产状况进行例行监督检查。发现从业人员违章作业应当及时制止或纠正，对检查中发现的安全生产问题，应当立即予以处理，不能处理的，应当及时报告有关负责人，接到报告的有关负责人应当对已经发现的事故征兆、隐患立即采取措施，防止事故发生。检查及处理情况应当记录在案。”的规定，根据《四川省安全生产条例》第四条第一款“……其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，陈敏应对此次事故承担主要管理责任，根据《四川省安全生产条例》第七十八条第二项“……对责任人员处以5000元以上2万元以下罚款；”的规定。建议由绵竹市应急管理局依法给予行政处罚。

4.杨**，绵竹市瑞欣建材有限公司安全管理人员，落实公司安全隐患排查检查不到位，未及时发现公司临时用电作业、检维修作业、有限空间作业存在的安全隐患，未及时督促消除隐患；违反公司安全管理制度，作为有限空间作业监护人，作业时不在现场，未履行好监护人职责；违反了《四川省安全生产条例》第五十八条第二款“生产经营单位的安全生产管理人员应当每日按规程对本单位安全生产管理制度的执行情况、安全生产状况进行例行监督检查。发现从业人员违章作业应当及时制止或纠正，对检查中发现的安全生产问题，应当立即予以处理，不能处理的，应当及时报告有关负责人，接到报告的有关负责人应当对已经发现的事故征兆、隐患立即采取措施，防止事故发生。检查及处理情况应当记录在案。”的规定，根据《四川省安全生产条例》第四条第一款“……其他从业人员对安全生产负岗位责任”规定，杨代勇应对此次事故应承担次要管理责任。建议由绵竹市瑞欣建材有限公司按照公司管理规定进行处置。

5.杨*，绵竹市瑞欣建材有限公司安全管理人员，落实公司安全隐患排查检查不到位，未及时发现公司临时用电作业、检维修作业、有限空间作业存在的安全隐患，未及时督促消除隐患，违反了《四川省安全生产条例》第五十八条第二款“生产经营单位的安全生产管理人员应当每日按规程对本单位安全生产管理制度的执行情况、安全生产状况进行例行监督检查。发现从业人员违章作业应当及时制止或纠正，对检查中发现的安全生产问题，应当立即予以处理，不能处理的，应当及时报告有关负责人，接到报告的有关负责人应当对已经发现的事故征兆、隐患立即采取措施，防止事故发生。检查及处理情况应当记录在案。”规定，根据《四川省安全生产条例》第四条第一款“……其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，杨强对此次事故应承担间接次要管理责任。建议由绵竹市瑞欣建材有限公司按照公司管理规定进行处置。

6.刘*，绵竹市瑞欣建材有限公司维修人员，未执行《检维修安全管理制度》、《机电设备维修安全操作规程》、《拌缸更换维护安全操作规程》、《进入受限限空间作业安全管理规定》、《临时用电作业安全管理规定》相关安全管理规定和安全操作规程，违章进行检维修作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定，根据《四川省安全生产条例》第四条第一款“……其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，刘建在此次事故中应当承担直接责任，鉴于其已在此次事故中死亡，建议对其违反安全生产相关法律法规的违法行为不再追究其行政责任。

五、事故防范和整改措施

（一）牢固树立红线意识，严格落实主体责任。企业要明确、细化、落实安全生产职责，做到安全投入到位、安全培训到位、隐患排查到位、应急处置到位，切实落实生产经营单位安全生产主体责任，强化复工复产安全、特殊作业安全管控、安全生产规章制度落实执行，杜绝安全教育培训走形式、从业人员麻痹大意违章作业、隐患排查与实际操作不一致等问题，及时闭环完成整改，杜绝生产安全事故发生。

（二）吸取事故教训，深入排查隐患。企业要深刻吸取事故教训，特别是在现在企业复工复产，检维修作业的高峰期，要做到举一反三，深入开展事故隐患排查治理。针对具体隐患制定切实合理的安全整改措施，覆盖全部发现的隐患，隐患不能立即整改的，要在整改期间采取措施保证安全，隐患整改完毕后，要组织相关责任人员进行检查验收，保证隐患整改实现闭环；要落实隐患举报奖励措施，鼓励从业人员发现和举报安全隐患，将安全生产责任落实到最小单元，加大对“三违”行为的处罚力度，提高员工对安全生产的积极性和自觉性，提高企业的整体安全管理水平。

（三）加强安全生产培训教育，确保教育培训达到目的。企业要加强日常的安全教育工作，特别是对重点岗位、危险作业人员要加强安全培训教育，提高其安全生产意识，要安排专人对安全教育培训实效进行再检查，促进员工人人懂安全、守章纪，保证安全教育培训到位。此次事故反应出一些员工安全生产意识不强，轻视安全管理制度和操作规程，企业要经常性的进行事故案例警示教育，通过血淋淋的事实让全体员工受到警示教训，明确人的不安全行为、物的不安全状态与事故的因果关系，真正使得安全入脑入心，从思想认识上重视安全。

（四）加强特殊作业的安全监管。此次事故涉及有限空间作业、临时用电作业两项特殊作业，企业要对本单位的特殊作业进行一次梳理，建立特殊作业清单，可以参照《化学品生产单位特殊作业安全规范》制定和并严格执行特殊作业安全管理制度，落实专人管理监护特殊作业安全，严格按照作业审批审查流程开展工作，对涉及到的特殊作业全面开展隐患排查，将各项危险因素对应的防范措施落实到位。

绵竹市瑞欣建材有限公司，逐条对照以上事故防范和整改措施进行自我完善，并将落实情况以及对相关责任人员处理情况报绵竹市应急管理局备查。