区医保局严厉打击欺诈骗取医保基金行为

自2019年医保局成立以来，区医保局一直以保障基金安全为目标，对各定点医药机构的违规使用进行了严肃查处，但仍有一部分医药机构和参保人员心存侥幸，把医保基金当成了唐僧肉。

国家医保局今年2月曝光了一批典型案例，突出体现在“假病人”“假病情”“假票据”的三假问题上。锦京医院通过借用职工、居民、学生医保卡刷卡办理虚假住院；长沙市望城坡春望医院在药品、化验检查、中药封包治疗等方面骗取医保基金；和硕丝路颐康中医院伪造病历、降低标准住院、虚计费用、滥用抗生素等骗取医保基金；北省黄冈市红安县七里坪镇中心卫生院国医堂伪造病历文书方式骗取医保基金；内蒙古自治区赤峰市宁城县一肯中乡八肯中村村民李某某欺诈骗保案通过故意隐瞒第三方责任欺诈骗保；江苏省连云港市朱某某联合医生蒋某某故意隐瞒第三方责任并通过伪造《外伤审批表》内容等手段欺诈骗保；安徽省滁州市来安县参保人员杨某某通过故意伪造3张住院***诈骗罪（未遂）。

在目前的高压态势下仍有医疗机构打着“真挂床假住院”“真收钱假治病”如意算盘，更有参保人员抱着“能满就满能骗就骗”的心态对医保基金实施侵占。这些案例中的医疗机构和参保人受到应有的法律制裁，同时暴露出医保监管中的不足，集中体现在参保人员入院信息与医保系统登记内容的不对等、医疗机构诊疗信息与医保结算信息的不对等、税务票证信息与医保财务信息的不对等这三个方面。

参保人员入院是医保报销流程的第一个环节，患者信息应由医疗机构采集并准确上传到医保系统，在这个过程中存在人为和系统两方面的问题。人为操作中患者隐瞒信息，或联合医院工作人员隐瞒信息，对原始信息的采集存在着影响，医保对患者的身份核查、就医原因核查就无法进行；医保的事前事中监管系统不健全，仅能对社保卡、医保电子凭证等简易核查，不能对患者进行人脸识别等身份信息化确认。

医疗机构及时上传诊疗信息是医保监管医疗行为的必要条件，但存在严重的滞后性，医疗机构的HIS系统是封闭的管理系统，其中的医嘱、病程等信息与收费系统不同步，更不要说与医保系统同步。目前医保要求医疗机构按时上传诊疗和收费信息，但多数医疗机构仅能次日集中推送或出院集中上传，造成了医保基金监管缺失和滞后。

随着国家信息化建设的推进，电子***应用越来越广泛，但使用过程中对医保结算存在着诸多影响。从最早的***遗失不予报销到遗失开具存根复印件作为报销凭证，再到自行打印电子***，医保对零星报销中的票据真伪辨别能力并没有增长，反而出现了“一票多报”等问题，同时为了保障满意率提高医保支付效率，仅需参保人员对***的真实性与唯一结算进行承诺即可受理。

目前省市医保局已经在大力建设“事前”“事中”监管系统，将于2021年底前上线，对参保人员的核查仍需投入大量人力物力。医保应与卫生健康部门多联合执法，对伪造病历、降低标准住院、虚计费用、滥用抗生素等行为加大打击力度。与税务票据系统对接，方便对***进行信息查询，对已报销结算的***进行标注留存地信息。

医保基金监管将会在社会信息化数字化的大潮下紧跟步伐，对欺诈骗取医保基金的行为严厉打击，为所有参保人员和两定机构提供更好的服务。