签约家庭医生拥有身边的守门人——区卫计委完善家庭医生签约制推行111分级诊疗制度

大医院患者扎堆，社区卫生中心门庭冷落，“看病难”的常态问题如何解决？从实践看，分级诊疗是解决这一问题的良方。

对于不少患者特别是患慢性病的老年人来说，到大医院看病常常是排队几小时问诊几分钟，但如果选择家庭医生签约服务，也许会有不同的感受：家庭医生问诊细致耐心，还能为患者转诊到区级、市级医院。这就是分级诊疗模式的优势——以家庭医生签约服务为纽带，让居民获得安全、便捷、有效的卫生服务。

党的十八届三中全会的《决定》曾提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”的医改要求，中央全面深化改革领导小组第十一次会议曾强调：“构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局”、“推动建立分级诊疗制度”。近年来，本区全面启动家庭医生制度建设，逐步推广组合式签约，推动“1+1+1”分级诊疗制度，旨在形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的理想就医格局。

“1+1+1”组合签约逐步打通转诊渠道

所谓分级诊疗，就是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。

区卫计委在落实家庭医生签约服务制度的基础上，对患者开展“1+1+1”组合签约，即一家社区医院，一家二级医院和一家上级医院的就医模式和分级诊疗制度。

这一模式具有基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的特点。患者签约后，可以先到基层医疗机构由全科医生（家庭医生）完成首诊，如果需要转诊，则由全科医生将患者转到签约的二级或三级医院，接受进一步诊疗，患者疾病进入稳定期后，还能转回基层医疗机构，继续接受康复治疗。

区卫计委着力打通与市、区级医院的转诊渠道，使签约患者更便捷地实现双向转诊。目前，正与华山医院、瑞金医院、第一人民医院、第六人民医院、第十人民医院、同济医院等6家单位协商合作，希望市级医疗机构开放部分优质的专家资源，让签约对象能挂上“专家号”，同时稳定期的患者也可以转至社区医院治疗，逐步实现治疗方案、诊断书等资源共享。

在区级层面，区中心医院、区人民医院、区利群医院等区属二三级综合医院都已开展分级诊疗工作。依托东西部医联体，区卫计委还设立三大中心，即心电中心、影像中心、检验中心。区医政医管科科长沈峻介绍，“三大中心与社区卫生中心实现对接，许多检测项目在社区就可完成，检查报告会上传至对应的中心，实现资源共享，便于远程诊断。”此外，通过市、区、社区综管平台的对接，将实现信息化管理。

在社区基层层面，分级诊疗工作的触角延伸到每个街道镇，目前11家社区卫生服务中心都纳入了覆盖范畴。

除了形成梯度有序的医疗服务体系，分级诊疗制度推出的“延伸处方”、“长处方”举措更让居民享受了政策“红利”。

以往，患者需要到大医院才能配到社区卫生服务中心基本药物目录外的药，“延伸处方”建立起药品联动机制，对转诊的患者，如果确实需要长期用药，家庭医生可根据上级医院医嘱开具相同药品，且社区卫生中心实行“零差价”，药品可配送至中心或患者家中。

“长处方”则惠及部分慢性病患者，对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的签约患者，原先一次只能开具2-4周的量，如今家庭医生可一次开具1-2个月的药量，免去一趟趟跑医院的麻烦。

自去年5月开始，区卫计委在长征社区卫生服务中心、曹杨社区卫生服务中心试点推进分级诊疗工作，目前组合签约已有1721例。随着分级诊疗工作的推进，这一数字还将不断上升。

社区站点先行先试看病便捷更实惠

长征社区卫生服务中心是先行先试开展“1+1+1”组合签约的基层医疗机构之一，中心有25位家庭医生，组合签约已有1180人，下阶段将逐步形成“中心+7个社区服务站点”的辐射结构。

在试点分级诊疗的过程中，家庭医生从原先签约对象着手开展组合签约，通过患者间一传十、十传百，逐步扩大签约率。如今，签约患者感慨最多的是，看病省钱了、看病更近了、看病方便了、慢性病有人管了。

作为西部医联体成员单位，中心与区级医疗机构形成便捷的转诊机制，区级医院为签约患者留出10-20%的门诊资源。家庭医生胡承伟介绍，“我的一位患者常常要到中心医院看***科和消化内科，以前她总要分别挂号，有时还挂不上，现在我提前替她预约，患者凭预约单就可以优先在两个科室就诊，省去了排队时间。”

今年1月，中心在下设的芝巷社区卫生服务站点试点分级诊疗工作，站点为家庭医生团队配备了助理，协助完成预约、分诊、随访、公共服务等工作。

刘安萍是站点家庭医生团队的队长，她告诉记者，目前延伸处方、长处方举措特别受到患者好评，如今已有10余位患者享受到了优惠，其中高血压、心脏病、糖尿病等患者居多。

70多岁的陈阿姨是刘安萍的签约对象，她患有高血压、高血糖，由于腿脚不便，常需要子女代劳到二级医院配药。今年签约以来，刘安萍已连续2次为陈阿姨开具延伸处方，陈阿姨只需到站点就可取药，费用降低至少25%。陈阿姨表示，“站点就在小区对面，取药方便，药费还便宜，我再也不用费力去大医院排队了。”

79岁的蓝阿姨也是延伸处方的受益者，由于患有心脏病，此前她几乎2周就要去中心医院配一次药，今年签约以后，家庭医生特意为她选择延伸处方，药品直接就配送到了家中。

长征社区卫生中心向每位签约患者发放一张NFC卡，扫描后，签约信息和就诊情况将上传至社区综管平台，供家庭医生查阅。中心建立了健康云平台APP，便于患者和家属查阅签约信息、建立健康档案、亲情账户等。

家庭医生进社区提升患者信任度

推动分级诊疗制度，家庭医生是一根主线，他们串起各类工作，让患者获得触手可及的服务。

社区管理办公室中心主任王瑞芳表示，“家庭医生的工作模式正在逐步改变，他们走出中心，走入社区、走进家庭。原来以专科治疗为主，现在全程对患者进行健康管理，门诊、回访、慢性病管理，甚至参与医养结合，都成为了工作的一部分。目前，对家庭医生来说，如何改变许多患者‘小病大治’的观念，消除对‘基层首诊’的排斥心理，是真正要解决的问题。”

本区家庭医生团队建设不断强化，家庭医生都参与过规范化培训，东西部医联体还会派主治、主任医生到社区医院培训，提高家庭医生诊疗水平。微电影《在你身边》中就展现了80后优秀医生群体的缩影，他们的细心、耐心更增加了患者的信任度。

吴政是长寿社区卫生服务中心的一名推拿科医师，他叫得出1500多位老人的名字，老人看过一次病，第二次吴政就能立刻喊出名字，这让很多老人都觉得自己特别受重视，对医生的信任也随之增加。

长征社区卫生中心的胡承伟则喜欢“多问一句”。去年，耄耋之年的宋阿婆因尿路感染找他配药，因为小胡多一句的提醒，老人方才检查发现自己得了甲亢。对症用药后，老人尿路感染明显缓解。自此，宋阿婆每次配药都要找小胡，还把他“推介”给左邻右舍。

真如社区卫生中心的华志佳也是患者的贴心人，有一次，真如西村的谢阿姨找他配药，华医生看她脸色不好，仔细查看谢阿姨的检查单后，建议她检查下血常规，最终发现谢阿姨疑似患有血液淋巴瘤，多亏华医生的提醒，谢阿姨才及时得到了治疗。

长风社区卫生服务中心的周亭连续十一年为瘫痪的患者定期更换导尿管，给患者重塑生活的勇气，他的努力令患者的父亲感动，“家庭医生太重要了，没有你们，就没有我们安心的工作和稳定的家庭生活。”

长风社区卫生服务中心的张勇通过五年专业医学的学习,毅然选择了全科专业,他先后在中心门诊、团队、病房三个部门工作，以饱满的热情耕耘在家庭医生的岗位上。

截至今年4月，本区共有303名全科医生开展家庭医生制服务，签约服务实现村、居委会全覆盖，全年累计共接诊签约居民77.31万人次，预约就诊6.17万人次，签约居民转往上级医院8040人次。在这样一群80后医生的带领下，本区家庭医生团队将继续坚持“健康所系、性命相托”的理念，做好居民身边的守门人。