我市聘请医学专家把脉医保再上新台阶

我市聘请医学专家“把脉”医保再上新台阶

    7月6日，禅城区社保局提请市社保局在全市医疗专家库成员中遴选2位临床***科专家，审核该区医保定点医疗机构的职工参保人使用“激素疗法”治疗的“乳腺***”患者住院病历。市局和禅城区局医保分管领导和医保科有关负责人高度重视，全程参与，并与专家就临床医学与医保基金管理关系等问题进行了探讨，一致认为有必要形成定期讨论机制。此次评审，标志着我市医学专家从单纯针对住院病历进行评审向参与我市医保管理转变，使我市2004年创新的聘请医学专家“把脉”医保的管理方式再上新台阶。

    根据《佛山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理试行办法》（佛人社〔2010〕655号）以及《佛山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的相关规定，为了解参保人在定点医疗机构住院治疗的有关情况，禅城区局在医保管理中收集整理了部分住院医保结算案例，邀请医学专家进行鉴评，主要是寻求解决定点医疗机构定额核定依据与现行医保政策关于特殊定额结算病种与结算条件吻合度差异性问题的思路。一是通过医学专家病历鉴评，以临床专业的角度为出发点，指出定点医疗机构在为参保人提供医疗服务时，是否存在治疗方案选择性的差异性或错误性而导致的参保人住院费用高企引发医保基金的无谓流失；二是通过鉴评病历可以更新、提升和拓宽医保管理者的决策思维，由于临床医学的治疗方案及学术理论不断更新，显现出现行医保政策的滞后导致的定点医疗机构定额核定依据的不适应，也彰显了医保政策制定者临床医学知识的陈旧与匮乏以及医保管理的尴尬；三是通过鉴评后汇总反馈意见到定点医疗机构，可以促使临床科室及时纠正或完善治疗方案，在提高临床治疗经验的基础上合理选择治疗方案、治疗用药、检查检验等，为医保基金的合理支出达到潜移默化的作用；四是为探讨完善现行医保结算管理试行办法及探索建立多元化的医疗保险费用支付体系（如单病种付费结算办法），合理控制医疗费用等提供了一个平台。

    在医学专家鉴评病历的同时，禅城区局医保管理人员同时与医学专家就“甲状腺***”与“前列腺***”等的“激素疗法”方案的选择以及“靶向治疗”等进行了探讨。

    本次医学专家评审定点医疗机构病历的工作，市局及禅城区局领导均高度重视，市局梁丹怡副局长、禅城区局黄海滔副局长亲临现场，市局及、区局医保科的相关负责人参与整个医学专家病历评审过程并共同探讨临床医学与医保基金管理关系的问题，同时一致认为今后应该形成定期讨论的机制，就现行医保经办和医保管理过程中的疑点、难点列为探讨的课题，邀请医学专家一起进行专题讨论，这样可以提高、更新医保管理者的先进临床医学知识，掌握最新的临床医学学说和动态，也可以极大地促进和丰富医保管理水平和手段。

    聘请医学专家“把脉”医保工作同时也得到了承保我市职工基本医疗补充保险业务的中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司的大力支持。