关于福海街道大族激光智造中心工程项目工地525起重伤害死亡事故的调查报告

　　2018年5月25日,福海街道大族激光智造中心工程项目工地发生一起起重伤害事故,造成2人死亡。事故发生后,根据《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》(深宝府办[2014]6号)的要求,区政府成立了由区安监局牵头,市住建局、宝安公安分局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组,并邀请区纪委监委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:

　　一、事故发生单位及事故工程概况

　　(一)事故发生单位概况

　　1.事故工程专业分包单位:深圳市中核华泰机械工程有限公司(以下简称华泰机械公司),该公司成立于2014年03月03日,法定代表人为李习翠,公司负责人为李习翠,公司经营范围:起重设备的安装、维保等。公司类型:有限责任公司(法人独资),统一社会信用代码:9144***********37N,住所:深圳市福田区莲花街道香梅路香逸名园二层。该公司具备安全生产许可证和起重设备安装工程专业承包壹级资质。

　　2.事故工程施工总承包单位:江苏省华建建设股份有限公司(以下简称江苏华建公司),该公司成立于1997年03月18日,法定代表人为王宏,总经理为宗有农,公司经营范围:各类房屋建筑工程。公司类型:股份有限公司(非上市),统一社会信用代码:9132***********87E,住所:江苏省扬州市文昌中路468号。该公司具备安全生产许可证和建筑工程施工总承包特级资质。

　　(二)事故相关单位概况

　　1.事故工程建设单位:大族激光科技产业集团股份有限公司(以下简称大族激光公司),该公司成立于1999年03月04日,法定代表人为高云峰。公司主体类型:上市股份有限公司,统一社会信用代码:9144***********48T,住所:深圳市南山区深南大道9988号。

　　2.事故工程监理单位:深圳华鹏工程项目管理有限公司(以下简称深圳华鹏公司),法定代表人:蒋其雄,统一社会信用代码:9144***********73C,成立日期:1992年01月09日,住所:深圳市罗湖区宝安南路3083号蔡屋围发展大厦1606#,公司具备房屋建筑工程监理甲级资质。

　　(三)事故工程概况

　　事故工程为大族激光智造中心项目工程,工程于2018年04月27日开工,工程位于深圳市宝安区福海街道重庆路与永福路交接处,该工程为市住建局报建工程。事故工程建筑面积为494783.1平方米,建筑总高度是44米,工程计划安装12台塔式起重机(以下简称塔吊),截至事发时已安装8台。

　　2018年2月11日,大族激光公司将事故工程施工总承包发包给江苏华建公司,与之签订了《深圳市建设工程施工(单价)合同》,工程总造价约为13.93亿元,江苏华建公司任命李宝卫为该项目的项目负责人。

　　2018年3月28日,江苏华建公司向中核华泰建设有限公司租赁四台塔吊,分别是#3塔吊、#4塔吊、#6塔吊和#9塔吊(涉事塔吊),并签有《塔吊租赁合同》,根据合同要求由中核华泰建设有限公司负责塔吊设备的安装、调试、维护等工作。因中核华泰建设有限公司不具备相应的塔吊安装资质,于是江苏华建自行安装#9塔吊。2018年5月4日江苏华建公司和华泰机械公司签订《塔式起重机安装专业承包合同》,江苏华建公司与华泰机械公司约定#9塔吊安装验收后的顶升加节、维修保养工作由华泰机械公司负责。

　　为预防台风,需降低塔吊外套架,于是江苏华建公司于2018年5月17日通知华泰机械公司前来降低#9塔吊外套架。2018年5月24日,华泰机械公司工程运营部经理彭伟君通知项目负责人唐圣彬安排人员前往事故工地作业,后唐圣彬安排余连海班组前往事故工地进行相应的作业。

　　二、事故经过及救援情况

　　(一)事故发生经过

　　2018年5月25日9时许,华泰机械公司余连海班组工人余连海、徐四蜡(死者)、徐昌禄(死者)、马中胡、邓常春一行5人驾驶小型货车从项目区北侧大门进入事故工地。余连海班组进入事故工地并登记后,江苏华建公司大型设备管理员高士田于9时15分许来到余连海班组停车处与余连海对接工作。对接过程中,高士田让余连海班组将#9塔吊外套架降低至标牌处。对接后,余连海安排徐四蜡、徐昌禄和马中胡3人去降低#9塔吊外套架,余连海和邓常春则是去往#4塔吊进行整改作业。进行降低#9塔吊外套架降作业时,徐四蜡站在外套架下平台上操作油泵、徐昌禄和马中胡在外套架上平台处打外套架销轴,打至最后一根销轴时徐四蜡离岗上到外套架上平台处协助徐昌禄、马中胡作业。10时许,徐四蜡、徐昌禄和马中胡3人将#9塔吊外套架的最后一根销轴打出后,#9塔吊外套架突然向下坠落,徐四蜡、徐昌禄随外套架一起坠向地面。

　　经查:

　　1.涉事塔吊使用单位:江苏华建公司,安装单位:江苏华建公司,后续顶升加节、维修保养单位:华泰机械公司,产权单位:中核华泰建设有限公司,制造单位:四川建设机械(集团)股份有限公司,安装塔身高度:46.5m,起重臂安装幅度:70m,塔基类型:固定式,型号规格:P型300t.m(P7527),出厂日期:2014年09月29日,外套架安装位置:9轴与10轴,外套架规格:L284cm、H726cm、I284cm、W6608kg。2018年05月21日,深圳市金鼎安全技术有限公司做出的《塔式起重机安装检验评定报告》显示涉事塔吊的检验评定结论为合格。

　　2.华泰机械公司余连海班组在进行降低#9塔吊外套架作业时只有3名作业人员参与作业,其中两人持安拆工作业证、1人持塔机司机操作证,不符合《建筑起重机械防台风安全技术规程(试行)》(深建标[2017]6号)规程附录G.2.2条的规定作业人员要配置专业技术人员1人、安全负责人1人、持有安拆工作业证的安拆工3人、持有塔机司机操作证的塔机司机1人。

　　3.在降低#9塔吊外套架的过程中,为了将外套架与回转下支座连接的最后一根销轴拆除,作业人员需通过操作液压泵站收缩顶升油缸以调整塔吊外套架与回转下支座连接销轴的受力状态。收缩油缸后,由于塔吊顶升横梁两侧的锁靴未安装止脱安全楔,造成西侧的锁靴脱离顶升座。顶升横梁两侧锁靴未安装止脱安全楔,不符合《塔式起重机安全规程》(GB5144-2006)6.11条规定:顶升横梁防脱功能,自升式塔机应具有防止塔身在正常加节、降节作业时,顶升横梁从塔身支承中自行脱出的功能要求。华泰机械公司作业人员未确认顶升横梁两侧锁靴是否安全挂在标准节顶升耳座上,即进行拆销轴作业,不符合《建筑起重机械防台风安全技术规程(试行)》(深建标[2017]6号)规程附录G3.2.1条的规定常规油缸下降爬升套架内容:4、拆除爬升套架与回转下支座的连接。a)使用液压系统,液压缸伸长,直至顶升横梁上的止退靴顶住顶升踏步,顶升踏步承受套架重量。b)拆除套架与回转下支座连接部位的销轴或螺栓。5、使用液压系统,液压油缸活塞杆缓慢收短,套架随其缓慢下降直至一个行程,套架与回转下支座完全脱离。

　　4.华泰机械公司及其主要负责人李习翠安全管理不到位,未组织制定降低塔吊外套架的安全生产规章制度和操作规程、未组织制定并实施降低塔吊外套架的安全生产教育和培训计划。

　　5.华泰机械公司工程运营部经理彭伟君未履行岗位职责,未制定降低塔吊外套架作业的操作规程及技术交底,违反《深圳市中核华泰机械工程有限公司安全生产责任制》第五章职能部门(工程运营部)的安全管理职责第二十一条第(二)项的规定:编制公司安全技术规程,并发布实施。

　　6.华泰机械公司项目负责人唐圣彬安排未接受过降塔吊外套架技术交底的作业人员进场施工,且其安排的人员配置不符合《建筑起重机械防台风安全技术规程(试行)》(深建标[2017]6号)的要求,且其未在施工现场监督余连海班组工人的施工情况。

　　7.华泰机械公司安拆工徐四蜡进行降低#9塔吊外套架作业过程中,在未做足安全措施的情况下即离岗作业,违反公司劳动纪律,违反《深圳市中核华泰机械工程有限公司安全生产责任制》第三章安全生产管理领导责任(作业人员)第十七条第(一)项的规定:从业人员进场后自觉遵守国家有关安全生产法律法规和公司规章制度和劳动纪律,服从管理。

　　8.江苏华建公司及其大型设备管理员高士田对华泰机械公司统一、协调管理不到位,未在现场监督余连海班组的作业情况,违反《建筑起重机械安全监管管理规定》第十八条第(五)项的规定:塔吊使用单位应当履行“指定专职设备管理人员、专职安全生产管理人员进行现场监督检查”的职责。

　　9.江苏华建公司总经理宗有农未督促、检查降塔吊外套架的安全生产工作,未及时消除事故区域的生产安全事故隐患。

　　10.江苏华建公司项目经理李宝卫履行岗位职责不到位,未对现场降塔吊外套架作业进行有效管理,对项目安全生产工作督促、检查不力,未及时消除事故项目的生产安全事故隐患。

　　11.深圳华鹏公司未收到江苏华建公司项目部发出的#9塔吊降外套架施工的通知,且其能提供关于#9塔吊的《监理工程师日记》及《建筑施工起重机械安装旁站监理记录表》,但对施工现场监督管理不到位,对工人违规作业、现场封闭管理不严等安全隐患情况监督不到位,没有及时发现并督促施工单位消除安全事故隐患。

　　12.事故项目于2018年4月26日办理施工许可证,于4月28日在深圳市建筑工程质量安全监督总站(以下简称市质安站)完成监督登记。市质安站监督小组于2018年5月4日起对事故工程进行质量安全监督,至2018年5月25日,市质安站执法人员共对事故项目检查1次,签发了3份文书,起重监督检查意见书1份,责令整改通知书1份,行政处罚意见告知书1份。监督小组对抽查发现的问题均按照相关法律法规要求进行了处理,除签发相应的监督执法文书外,对存在问题亦进行了整改闭合***。

　　(二)事故救援情况

　　事故发生后,事故工地立即展开救援工作,用车将徐四蜡和徐昌禄送往医院进行救治,后两人经抢救无效后死亡。广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》(粤南【2018】法病鉴字第48号)证明徐昌禄符合高坠致创伤性失血性休克死亡;广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》(粤南【2018】法病鉴字第53号)证明徐四蜡符合高坠致颅脑损伤死亡。

　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

　　(一)事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成2人死亡,具体情况如下:

　　1.死者徐四蜡,男,53岁,汉族,湖北省蕲春县人。

　　2.死者徐昌禄,男,51岁,汉族,四川省江油市人。

　　(二)事故造成的直接经济损失情况

　　事故造成直接经济损失约人民币340万元。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　1.华泰机械公司工人徐四蜡在涉事塔吊降外套架的工作过程中,在顶升横梁锁靴插入耳座后,未及时插上止脱安全楔,导致后期其进行油缸收缩操作时,西侧锁靴直接从耳座中脱离出来。

　　2.华泰机械公司作业工人在进行拆除外套架与回转下支座最后一根连接销轴的作业前,工人徐四蜡离开工作岗位,且其离岗时未确认顶升横梁两侧锁靴是否脱出标准节顶升耳座,后由于外套架无有效支承点,最后一根销轴拆除后,外套架整体产生滑落,导致事故发生。

　　(二)间接原因

　　1.华泰机械公司工程运营部经理彭伟君未履行岗位职责,未制定降低塔吊外套架作业的操作规程及技术交底。

　　2.华泰机械公司项目负责人唐圣彬安排未接受降塔吊外套架技术交底的作业人员进场施工,且其安排的人员配置不符合规定,且其未在施工现场监督余连海班组工人的施工情况。

　　3.华泰机械公司及其主要负责人李习翠未组织制定降低塔吊外套架的安全生产规章制度和操作规程、未组织制定并实施降低塔吊外套架的安全生产教育和培训计划。

　　4.江苏华建公司及其大型设备管理员高士田对华泰机械公司统一、协调管理不到位,未在现场监督余连海班组的作业情况。

　　5.江苏华建公司总经理宗有农未督促、检查降塔吊外套架的安全生产工作,未及时消除事故区域的生产安全事故隐患。

　　6.江苏华建公司项目经理李宝卫履行岗位职责不到位,未及时消除事故项目的生产安全事故隐患。

　　(三)事故性质

　　调查组认为,本起事故是一起因公司及其管理人员安全管理不到位、作业人员违章作业而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见。

　　(一)事故责任单位

　　1.华泰机械公司未制定降低塔吊外套架的安全操作规程,未对工人进行降低塔吊外套架的安全教育和培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十五第一款的规定,对本起事故负主要责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定对其进行处理;建议由深圳市住房和建设局依据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》(深圳市第四届人大常委会公告第49号)第三条的规定对其进行处理。

　　2.江苏华建公司未认真履行安全生产管理职责,对华泰机械公司涉事塔吊的作业区域未进行统一协调管理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,违反了《建筑起重机械安全监管管理规定》第十八条第(五)项的规定,对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定对其进行处理;建议由深圳市住房和建设局依据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》(深圳市第四届人大常委会公告第49号)第三条的规定对其进行处理。

　　3.深圳华鹏公司对施工现场监督管理不到位,对工人违规作业、现场封闭管理不严等安全隐患情况监督不到位,没有及时发现并督促施工单位消除安全事故隐患,应对本起事故承担监理责任。建议由深圳市住房和建设局依据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》(深圳市第四届人大常委会公告第49号)第四条的规定对其进行处理。

　　(二)事故责任人员

　　1.华泰机械公司主要负责人李习翠履行安全管理职责不到位,未组织制定降低塔吊外套架的安全生产规章制度和操作规程、未组织制定并实施降低塔吊外套架的安全生产教育和培训计划。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(二)项、第(三)项的规定,对本起事故负有管理责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定对其进行处理。

　　2.华泰机械公司工程运营部经理彭伟君未履行岗位职责,未制定降低塔吊外套架作业的操作规程及技术交底。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,应对本起事故负直接管理责任,建议由宝安公安分局依法对其进行处理。

　　3.华泰机械公司项目负责人唐圣彬安排未接受降塔吊外套架技术交底的作业人员进场施工,且其安排的人员配置不符合规定,且其未在施工现场监督余连海班组工人的施工情况。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,应对本起事故负直接管理责任,建议由宝安公安分局依法对其进行处理。

　　4.华泰机械公司安拆工徐四蜡进行降低#9塔吊外套架作业过程中,未及时插上止脱安全楔,未确认顶升横梁两侧锁靴是否脱出标准节顶升耳座,且在未做足安全措施的情况下离岗作业。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,应对本起事故负直接责任,鉴于其已死亡,建议免予追究其责任。

　　5.江苏华建公司主要负责人宗有农安全管理不到位,未督促、检查降塔吊外套架的安全生产工作,未及时消除事故区域的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定对其进行处理。

　　6.江苏华建公司项目经理李宝卫履行岗位职责不到位,未落实安全生产责任制度,对该项目的安全生产工作督促、检查不力,未及时消除生产安全事故隐患,对本次事故负有责任,其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定,对本起事故负有责任,建议由深圳市住房和建设局依照《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款的规定对其进行处理;建议由深圳市住房和建设局依据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》(深圳市第四届人大常委会公告第49号)第三条的规定对其进行处理。

　　7.江苏华建公司大型设备管理员高士田对涉事塔吊作业现场监管不到位,未在现场监督管理余连海班组的作业情况,未对余连海班组的施工现场进行安全检查。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六第二款的规定,对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其进行处理。

　　(三)相关职能部门履职情况

　　经调查,未发现相关职能部门存在履职不到位的情况。

　　六、防范和整改措施

　　(一)华泰机械公司应认真吸取本起事故的深刻教训,切实落实企业安全生产主体责任,进一步加强安全生产管理工作,做到如下要求:

　　1.要进一步落实安全生产责任制,建立健全安全生产各项规章制度;

　　2.加强对设备的制造、安装、改造、维修及使用的安全管理,确保设备在运行过程中符合国家相关安全要求;

　　3.加强对员工的安全教育培训,提高员工安全防范意识和安全操作技能,严格督促员工认真遵守安全生产规章制度与操作规程,杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为;

　　4.加强设备的日常管理工作,确保设备运行过程作业人员安全及设备工作区域周边的安全防护;

　　5.公司负责人应认真督促和检查本单位安全生产工作,加强作业现场监督管理,确保施工过程中安全管理措施落实。

　　(二)江苏华建公司应认真吸取本起事故的深刻教训,切实落实企业安全生产主体责任,进一步加强安全生产管理工作,做到如下要求:

　　1.加强对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调和管理,并签订专门的安全生产管理协议;

　　2.加强对员工的安全教育培训及管理,严格要求员工认真遵守安全生产规章制度与相关规定,杜绝员工擅离职守、违章指挥、强令冒险作业等行为;

　　3.加强对作业现场的隐患排查,尤其要做好起重作业、高处作业、临时用电等施工现场的安全防护及管理,对查出的隐患要及时整改。

　　(三)行业主管部门应以此为戒,加强行业监管力度,加强对事故工地的安全管理力度,做好降低外套架作业的安全培训、教育工作,防范此类事故再次发生。

　　福海街道大族激光智造中心工程项目工地

　　“5·25”起重伤害死亡事故调查组