守好群众救命钱遂宁12家医疗机构医保被纳入基金云监管

去年

我市被省医保局确定为

“全省医保基金监管方式创新试点市”

主要负责“智能场景监控系统建设”全省试点

那么

这项工作试行得如何了呢？

一起来看

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近日，遂宁市第一人民医院（油房街院区）眼科，市民蒋某成完成入院手续办理，护士周丽娟带其到病房后，便返回护士值班室。她要在第一时间将患者的入院信息采集到市医保局的医保基金“智能场景监控系统（医保基金智能稽核监管系统）”。

周丽娟用设置在医院的系统前端，将蒋某成的入院信息填到相应信息栏内。信息填写完毕，周丽娟拿出扫描仪和一张医保床头监管卡（简称“床头卡”），扫描“床头卡”的条码，便完成了“床头卡”与病人信息的绑定。紧接着，周丽娟拿出手持终端仪器扫描“床头卡”，又扫描蒋某成的人脸信息。经过两次扫描验证，手持终端显示“通过验证”。至此，蒋某成的入院信息采集完成。

从登录系统填写信息，到完成人脸信息采集，整个过程只要几分钟。周丽娟填写采集的病人入院信息，最终传输到市医保局的医保基金“智能场景监控系统”后台“智能云”模块，方便市医保局开展大数据整理和分析，并对医保基金进行监管。

为了避免患者虚假住院，市医保局在试点医院内安装了专门的AI***头。记者看到，市第一人民医院（油房街院区）电梯、楼梯出入口两侧均安装了专用***头，用以查看病人进出情况。

“通过AI***头，利用人脸识别技术和生物识别终端，就能远程掌握患者住院情况。”市医保局基金和大数据科负责人介绍，每天下午4时至5时，市医保局会对医院住院人员进行随机视频抽查，通过生物识别终端向护士站发出查房指令。护士15分钟内根据系统指示到对应病床拍摄10秒左右的视频并传回医保局。市医保局若查见患者存在不在院情况，第一次提醒，第二次警告，第三次则判为违规，将直接影响医保报销。

该项工作是我市正在试点推行的医保基金监管信息化建设项目之一。该项目于半年前试运行，目前12家市本级直接监管的二级以上医疗机构已纳入监管。

目前，遂宁有医保定点医疗机构423家、医保定点药店880家，监督对象面宽量大，单靠人力监管效果不理想。“依靠科技手段，将繁琐的核查和分析工作智能化，不仅可以震慑虚假诊疗、虚假住院、挂床住院等违法违规行为，提高基金监管效率，也能节省行政资源成本，降低工作人员廉政风险。”市医保局相关负责人表示。

据介绍，市医保基金“智能场景监控系统（医保基金智能稽核监管系统）由三个板块组成，在医药机构等前端采用数据采集模块采集相关数据信息；在医保部门设置终端，前端采集的数据传输到系统后台“智能云”模块；开展大数据整理和分析，系统智能判断和筛选出违规情况推送到监管部门终端模块进行报警和处理。

通过半年的试运行，该智能监管系统的“智能化”成效得到体现：12家试点医院住院率平均下降13.88%，最高下降53.55%，医保基金报销减少2556万元。

该系统运行后，每笔医保资金的去向和用途都清晰可查，可以有效防范医疗机构乱检查、滥耗材、虚假诊疗、挂床住院、虚假住院等问题。“督促医保定点医药机构严格遵守医保政策法规，规范自身行为，确保医保基金运行安全，守好人民群众的‘救命钱’”。市医保局主要负责人表示。

目前，我市被省医保局确定为基金监管省级试点地区，试点项目为基金监管方式创新（智能场景监控系统）。这也是继“DRG医保支付方式改革”之后，我市承担的第2个全省医保改革试点项目。